病例摘要：
男性，40岁，寒战、高热、咳嗽、气促4天。
4天前受凉后突然出现寒战、高热，体温40℃，以午后、晚间为重，咳嗽、咳暗红色血痰，
右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近1天烦躁、出汗，四肢厥冷，食欲差，尿少。既往体健。
查体：T39.5℃，P110次／分，R28次／分，BP75/45mmHg，急性热病容，神志模糊，烦躁，不能正确回答问题，皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，右上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率110次／分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉、发绀。辅助检查：胸部X线片示右上肺大片状致密影。血WBC19×10
／L，N90%。
男性，40岁，寒战、高热、咳嗽、气促4天。
4天前受凉后突然出现寒战、高热，体温40℃，以午后、晚间为重，咳嗽、咳暗红色血痰，
右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近1天烦躁、出汗，四肢厥冷，食欲差，尿少。既往体健。
查体：T39.5℃，P110次／分，R28次／分，BP75/45mmHg，急性热病容，神志模糊，烦躁，不能正确回答问题，皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，右上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率110次／分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉、发绀。辅助检查：胸部X线片示右上肺大片状致密影。血WBC19×10
／L，N90%。 正确答案：
分析步骤：
1．诊断及诊断依据
本例初步印象是：右上肺炎（肺炎链球菌性），感染中毒性休克。其诊断依据是：
(1)右上肺炎：①青年人，急性起病。②寒战、高热、咳嗽、气促。③右上肺实变体征。④胸部X线片示肺部阴影，WBC数和中性粒细胞比例均明显增高。
(2)感染中毒性休克：①烦躁、出汗、四肢厥冷、尿少。②血压下降、心率增快、肢端冰凉、发绀。
2．鉴别诊断
(1)其他类型肺炎：①金黄色葡萄球菌肺炎：感染中毒症状更重，血WBC数更高，痰中可查出金黄色葡萄球菌；②干酪性肺炎：常呈低热、盗汗，痰中易找到结核杆菌；③肺炎杆菌肺炎：多为老年人，痰菌检查可证实诊断，青霉素治疗无效。
(2)急性肺脓肿：早期不易鉴别，但随病程进展会咳出大量脓臭痰，且可随体位变化。
(3)其他原因所致休克：如失血性休克、心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。
3．进一步检查
(1)痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。
(2)血培养+药敏。
(3)血气分析。
(4)电解质、肝肾功能检查。
(5)复查胸部X线片。
4．治疗原则
(1)抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物（如多巴胺）。
(2)控制感染，首选大剂量青霉素G(480万～2000万U)/d静脉点滴。
(3)应用糖皮质激素，可用氢化可的松100～200mg/d或地塞米松5～10mg/d静脉点滴1～3天。
(4)纠正水、电解质和酸碱紊乱，根据患者出入量及电解质和酸碱紊乱情况给予相应治疗。
(5)必要时机械通气治疗。
1．诊断及诊断依据
本例初步印象是：右上肺炎（肺炎链球菌性），感染中毒性休克。其诊断依据是：
(1)右上肺炎：①青年人，急性起病。②寒战、高热、咳嗽、气促。③右上肺实变体征。④胸部X线片示肺部阴影，WBC数和中性粒细胞比例均明显增高。
(2)感染中毒性休克：①烦躁、出汗、四肢厥冷、尿少。②血压下降、心率增快、肢端冰凉、发绀。
2．鉴别诊断
(1)其他类型肺炎：①金黄色葡萄球菌肺炎：感染中毒症状更重，血WBC数更高，痰中可查出金黄色葡萄球菌；②干酪性肺炎：常呈低热、盗汗，痰中易找到结核杆菌；③肺炎杆菌肺炎：多为老年人，痰菌检查可证实诊断，青霉素治疗无效。
(2)急性肺脓肿：早期不易鉴别，但随病程进展会咳出大量脓臭痰，且可随体位变化。
(3)其他原因所致休克：如失血性休克、心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。
3．进一步检查
(1)痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。
(2)血培养+药敏。
(3)血气分析。
(4)电解质、肝肾功能检查。
(5)复查胸部X线片。
4．治疗原则
(1)抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物（如多巴胺）。
(2)控制感染，首选大剂量青霉素G(480万～2000万U)/d静脉点滴。
(3)应用糖皮质激素，可用氢化可的松100～200mg/d或地塞米松5～10mg/d静脉点滴1～3天。
(4)纠正水、电解质和酸碱紊乱，根据患者出入量及电解质和酸碱紊乱情况给予相应治疗。
(5)必要时机械通气治疗。
