病例摘要：
男性，26岁，高热、咳嗽4天。
患者4天前淋雨后出现高热、寒战，体温高达40℃，伴咳嗽，咳出少量铁锈色痰，无痰中带血，无胸痛。曾看过急诊给口服头孢氨苄及退热剂3天后不见好转。发病以来食欲差，睡眠不好，二便正常，体重无变化。既往体健，无药物过敏史，无结核病史。个人史中吸烟3年，每日20支。家族史无特殊。
查体：T39.1℃，P104次／分，R21次／分，BP120／75mmHg。急性热病容，神志清楚，无皮疹和出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（-），气管居中。右下肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音和湿性啰音，叩诊心界不大，心率104次／分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未触及，病理反射未引出。实验室检查：Hb135g/L，WBC12.4×10
／l，N84%，L16%，Plt200×10/L；尿常规（-）；粪常规（-）。
男性，26岁，高热、咳嗽4天。
患者4天前淋雨后出现高热、寒战，体温高达40℃，伴咳嗽，咳出少量铁锈色痰，无痰中带血，无胸痛。曾看过急诊给口服头孢氨苄及退热剂3天后不见好转。发病以来食欲差，睡眠不好，二便正常，体重无变化。既往体健，无药物过敏史，无结核病史。个人史中吸烟3年，每日20支。家族史无特殊。
查体：T39.1℃，P104次／分，R21次／分，BP120／75mmHg。急性热病容，神志清楚，无皮疹和出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（-），气管居中。右下肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音和湿性啰音，叩诊心界不大，心率104次／分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未触及，病理反射未引出。实验室检查：Hb135g/L，WBC12.4×10
／l，N84%，L16%，Plt200×10/L；尿常规（-）；粪常规（-）。 正确答案：
分析步骤：
1．诊断及诊断依据
本例初步印象是：右下肺炎（肺炎链球菌性）。其诊断依据是：
(1)病史中急性起病，淋雨后高热、寒战，咳嗽及咳出铁锈色痰。
(2)急性热病容，右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音和湿性啰音。
(3)血WBC数增高，中性粒细胞比例增高。
2．鉴别诊断
(1)其他类型肺炎：①金黄色葡萄球菌肺炎：感染中毒症状更重，血WBC数更高，痰中可查出金黄色葡萄球菌；②干酪性肺炎：常呈低热、盗汗，痰中易找到结核杆菌；③肺炎杆菌肺炎：多为老年人，痰菌检查可证实诊断，青霉素治疗无效。
(2)急性肺脓肿：早期不易鉴别，但随病程进展会咳出大量脓臭痰，且可随体位变化。
(3)肺癌：感染中毒症状轻，病程长，多见于中年以上人群，血WBC数一般不增高。
3．进一步检查
(1)胸部X线片检查，可见右下肺炎症阴影。
(2)痰涂片或培养细菌学检查，可证实致病菌为肺炎链球菌。
4．治疗原则
(1)抗感染治疗：首选青霉素，对青霉素过敏或耐药者可选用氟喹诺酮类或头孢噻肟或头孢曲松。
(2)对症支持治疗。
1．诊断及诊断依据
本例初步印象是：右下肺炎（肺炎链球菌性）。其诊断依据是：
(1)病史中急性起病，淋雨后高热、寒战，咳嗽及咳出铁锈色痰。
(2)急性热病容，右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音和湿性啰音。
(3)血WBC数增高，中性粒细胞比例增高。
2．鉴别诊断
(1)其他类型肺炎：①金黄色葡萄球菌肺炎：感染中毒症状更重，血WBC数更高，痰中可查出金黄色葡萄球菌；②干酪性肺炎：常呈低热、盗汗，痰中易找到结核杆菌；③肺炎杆菌肺炎：多为老年人，痰菌检查可证实诊断，青霉素治疗无效。
(2)急性肺脓肿：早期不易鉴别，但随病程进展会咳出大量脓臭痰，且可随体位变化。
(3)肺癌：感染中毒症状轻，病程长，多见于中年以上人群，血WBC数一般不增高。
3．进一步检查
(1)胸部X线片检查，可见右下肺炎症阴影。
(2)痰涂片或培养细菌学检查，可证实致病菌为肺炎链球菌。
4．治疗原则
(1)抗感染治疗：首选青霉素，对青霉素过敏或耐药者可选用氟喹诺酮类或头孢噻肟或头孢曲松。
(2)对症支持治疗。
