病例摘要：
男性，35岁。腹痛8天，加重2天。
患者8天前饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁，在村卫生室给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗，病情略有好转。2天前进油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心、呕吐加重，肛门停止排气、排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷，为求进一步诊治，急来我院。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少色黄，体重减轻约2kg。既往无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。
查体：T38.5℃，P120次／分，R22次／分，BP80/50mmHg。一般情况差，心率120次／分，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。
辅助检查：血WBC23.5×10
/L，中性粒细胞90%，血淀粉酶120U/L（酶偶联法），尿淀粉酶320U/L（酶偶联法），血糖15.4mmol／L，血钙1.40/L。
影像学检查：腹部X线平片未见膈下游离气体。
男性，35岁。腹痛8天，加重2天。
患者8天前饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁，在村卫生室给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗，病情略有好转。2天前进油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心、呕吐加重，肛门停止排气、排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷，为求进一步诊治，急来我院。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少色黄，体重减轻约2kg。既往无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。
查体：T38.5℃，P120次／分，R22次／分，BP80/50mmHg。一般情况差，心率120次／分，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。
辅助检查：血WBC23.5×10
/L，中性粒细胞90%，血淀粉酶120U/L（酶偶联法），尿淀粉酶320U/L（酶偶联法），血糖15.4mmol／L，血钙1.40/L。影像学检查：腹部X线平片未见膈下游离气体。
正确答案：
分析步骤：
1．诊断及诊断依据
本例初步诊断：重症急性胰腺炎。诊断依据：
(1)饮酒后出现上腹绞痛，蔓延至全腹，伴恶心、呕吐，停止排气、排便，皮肤湿冷，尿量少。
(2)查体见发热，心率增快，血压降低。患者一般情况差，全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。
(3)血WBC数和中性粒细胞比例增高，血糖增高，血钙降低。由于病情重，目前血、尿淀粉酶不能作为诊断依据。
2．鉴别诊断
(1)消化性溃疡急性穿孔：应有典型的病史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视发现膈下有游离气体等。该例不支持。
(2)急性胆囊炎和胆石症：应有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高。该例不支持。腹部B超及X线胆道造影也可帮助鉴别。
(3)急性心肌梗死：应有冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，该例不支持。
(4)急性肠梗阻：腹痛为阵发性，呕吐，腹胀，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可发现液气平面。该例不支持。
3．进一步检查
(1)C反应蛋白：胰腺坏死时明显升高。
(2)血清脂肪酶：血清脂肪酶多在起病24～72小时后开始上升，持续7～10天，患者由于就诊较晚，有助于确诊。
4．治疗原则
(1)监护：应转入重症监护病房，密切监测血氧、血压、尿量等。
(2)维持水、电解质平衡，保持血容量，纠正休克。
(3)禁食和胃肠减压及营养支持。
(4)抗菌药物：如亚胺培南或喹诺酮类，并联合应用对厌氧菌有效的药物（如甲硝唑）。
(5)抑制胰液分泌和胰酶活性：可选用生长抑素等。
(6)外科治疗：腹腔灌洗或经内科治疗无效时考虑手术治疗。
1．诊断及诊断依据
本例初步诊断：重症急性胰腺炎。诊断依据：
(1)饮酒后出现上腹绞痛，蔓延至全腹，伴恶心、呕吐，停止排气、排便，皮肤湿冷，尿量少。
(2)查体见发热，心率增快，血压降低。患者一般情况差，全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。
(3)血WBC数和中性粒细胞比例增高，血糖增高，血钙降低。由于病情重，目前血、尿淀粉酶不能作为诊断依据。
2．鉴别诊断
(1)消化性溃疡急性穿孔：应有典型的病史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视发现膈下有游离气体等。该例不支持。
(2)急性胆囊炎和胆石症：应有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高。该例不支持。腹部B超及X线胆道造影也可帮助鉴别。
(3)急性心肌梗死：应有冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，该例不支持。
(4)急性肠梗阻：腹痛为阵发性，呕吐，腹胀，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可发现液气平面。该例不支持。
3．进一步检查
(1)C反应蛋白：胰腺坏死时明显升高。
(2)血清脂肪酶：血清脂肪酶多在起病24～72小时后开始上升，持续7～10天，患者由于就诊较晚，有助于确诊。
4．治疗原则
(1)监护：应转入重症监护病房，密切监测血氧、血压、尿量等。
(2)维持水、电解质平衡，保持血容量，纠正休克。
(3)禁食和胃肠减压及营养支持。
(4)抗菌药物：如亚胺培南或喹诺酮类，并联合应用对厌氧菌有效的药物（如甲硝唑）。
(5)抑制胰液分泌和胰酶活性：可选用生长抑素等。
(6)外科治疗：腹腔灌洗或经内科治疗无效时考虑手术治疗。
