病例摘要：男性，28岁，发热、咳嗽、右胸背痛18天。
18天前劳累后出现干咳、午后低热，体温波动于37.6～38.4℃，1周后咳黄痰，每日数口，痰中偶有血丝，同时伴右侧胸痛，深吸气及咳嗽时胸痛加重。经青霉素静脉点滴1周后，痰量略有减少，但低热、胸痛缓解不明显。发病以来食欲不佳、二便正常，夜间睡眠尚可，盗汗，体重下降2kg。既往体健，吸烟10余年，20支／日。
查体：T37.5℃，P84次／分，R23次／分，BP120/70mmHg，神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿性啰音。心界不大，心率84次／分，律齐。腹平软，肝、脾肋下未触及，双下肢不肿。
辅助检查：胸部X线片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，空洞周围有渗出影。血WBC10.2×10
／L，N78%，Hb132g／L。
18天前劳累后出现干咳、午后低热，体温波动于37.6～38.4℃，1周后咳黄痰，每日数口，痰中偶有血丝，同时伴右侧胸痛，深吸气及咳嗽时胸痛加重。经青霉素静脉点滴1周后，痰量略有减少，但低热、胸痛缓解不明显。发病以来食欲不佳、二便正常，夜间睡眠尚可，盗汗，体重下降2kg。既往体健，吸烟10余年，20支／日。
查体：T37.5℃，P84次／分，R23次／分，BP120/70mmHg，神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿性啰音。心界不大，心率84次／分，律齐。腹平软，肝、脾肋下未触及，双下肢不肿。
辅助检查：胸部X线片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，空洞周围有渗出影。血WBC10.2×10
／L，N78%，Hb132g／L。 正确答案：
分析步骤：
1．诊断及诊断依据
本例初步印象是：肺结核，继发细菌感染。诊断依据是：
(1)肺结核：①青年人，亚急性起病，干咳、痰中带血丝。②结核中毒症状。③右肺下叶背段空洞，结核好发部位。④抗感染治疗效果欠佳。
(2)继发细菌感染：①咳嗽、咳黄痰。②静脉点滴青霉素后症状有所减轻。③WBC升高、中性粒细胞比例升高。
2．鉴别诊断
(1)肺脓肿：可有肺空洞，但肺脓肿随病程进展会咳出大量脓臭痰，且可随体位变化。
(2)支气管肺癌：无结核感染中毒症状，病程长，多见于中年以上人群，血WBC数一般不增高。
(3)支气管扩张症：慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，轻者胸部X线片可无异常，典型者可见卷发样改变。
(4)肺囊肿合并感染：肺囊肿合并感染时，胸部X线片示囊肿周围炎症反应轻，无明显中毒症状，如有以往的胸部X线片做对照，更容易鉴别。
3．进一步检查
(1)痰找结核菌，PPD。
(2)痰涂片检查，痰培养+药敏。
(3)胸部CT。
(4)纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。
4．治疗原则
(1)一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。
(2)抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）。若为涂阳肺结核通常是用2HRZE/4HR，即强化期每日顿服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇2个月，巩固期每日顿服异烟肼、利福平4个月；若为涂阴肺结核通常是用2HR2/4HR，即强化期每日顿服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺2个月；巩固期每日顿服异烟肼、利福平4个月。
(3)抗感染治疗，可首选青霉素G。
1．诊断及诊断依据
本例初步印象是：肺结核，继发细菌感染。诊断依据是：
(1)肺结核：①青年人，亚急性起病，干咳、痰中带血丝。②结核中毒症状。③右肺下叶背段空洞，结核好发部位。④抗感染治疗效果欠佳。
(2)继发细菌感染：①咳嗽、咳黄痰。②静脉点滴青霉素后症状有所减轻。③WBC升高、中性粒细胞比例升高。
2．鉴别诊断
(1)肺脓肿：可有肺空洞，但肺脓肿随病程进展会咳出大量脓臭痰，且可随体位变化。
(2)支气管肺癌：无结核感染中毒症状，病程长，多见于中年以上人群，血WBC数一般不增高。
(3)支气管扩张症：慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，轻者胸部X线片可无异常，典型者可见卷发样改变。
(4)肺囊肿合并感染：肺囊肿合并感染时，胸部X线片示囊肿周围炎症反应轻，无明显中毒症状，如有以往的胸部X线片做对照，更容易鉴别。
3．进一步检查
(1)痰找结核菌，PPD。
(2)痰涂片检查，痰培养+药敏。
(3)胸部CT。
(4)纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。
4．治疗原则
(1)一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。
(2)抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）。若为涂阳肺结核通常是用2HRZE/4HR，即强化期每日顿服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇2个月，巩固期每日顿服异烟肼、利福平4个月；若为涂阴肺结核通常是用2HR2/4HR，即强化期每日顿服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺2个月；巩固期每日顿服异烟肼、利福平4个月。
(3)抗感染治疗，可首选青霉素G。
