乡镇临床执业助理医师实践技能_乡镇助理

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乡镇临床执业助理医师实践技能

1461. 【病例摘要】患者男性，60岁。主诉：持续心前区痛2h。现病史：2h前搬重物时突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗。有高血压病史8年，最高血压为170/105mmHg，未规律治疗，无药物过敏史，吸烟20年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37℃，P100次/分，R22次/分，BP150/90mmHg，半卧位，全身浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心界不大，心率100次/分，心律齐，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音，两肺叩诊呈清音，两肺底可闻及细小湿啰音，腹平软，肝脾未及，双下肢无水肿。辅助检查：Hb134g/L，WBC9.6×10[~9.gif]/L，中性粒细胞为0.72，淋巴细胞为0.26，单核细胞为0.02，血小板（PLT）250×10[~9.gif]/L，尿蛋白微量，尿糖（-），尿酮体（-），镜检（-）。

1462. 【病例摘要】患者男性，80岁。主诉：反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周。病史：患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗后好转出院。后渐出现胸闷、气短，无心悸，无夜间不能平卧。在当地医院就诊，考虑"心功能不全"。此后间断服用地高辛、利尿药。一周来，进食后出现右肋下疼痛，食欲差，自觉尿量减少1000ml/d。一天前来医院急诊。既往有高血压病史30余年，最高血压220/110mmHg，平时间断服用复方降压片、降压0号等药物，血压控制情况不详。查体：T36.3℃，P90次/分，R25次/分，BP120/90mmHg，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿啰音。心界叩诊不满意，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿（+）。

1463. 男性，47岁，反复咳嗽、咳痰、喘息2年，再发伴活动后气促3天。患者2年前因受凉出现咳嗽、咳白色黏痰，伴喘息，无咯血、发热、盗汗、胸痛。当地医院诊断为"肺部感染"，予抗炎、平喘等治疗后好转。此后，每于季节或气候变化、受凉或接触宠物、油烟等刺激物后症状可反复，脱离刺激性物质或经抗炎、平喘治疗可好转。缓解期如常人。3天前患者接触香水后喘息再发，稍事活动即感气促，夜间严重，需半卧位休息，无咳嗽、咳痰、发热。本次发病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，体重无变化，平素体健。吸烟30余年，20支／日。已戒烟1年。偶饮酒。配偶和子女体健。患者的母亲、妹妹有类似疾病。查体：T 36.6℃，P 102次／分，R 26次／分，BP 118/70mmHg。端坐位，表情焦虑，言语断续。皮肤潮湿，精神差。张口呼吸，口唇无明显发绀。全身浅表淋结巴未触及肿大。胸廓略呈桶状，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音及胸膜摩擦音，心界正常，心率102次／分，律齐，心音有力，未闻及杂音。双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC 6.26×10[~9.gif]/L，N 0．62，E 0.12。肝、肾功能未见异常。动脉血气分析（未吸氧）pH7.47，PaO[2.gif]70mmHg，PaCO[2.gif]31mmHg，HCO[3-.gif]22.4mmol/L，SaO[2.gif]92%。胸部X线片提示双肺透亮度增加，双肺纹理稍增多。要求：根据以上病历摘要，请写出诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。

1464. 男性，30岁，发热伴右侧胸痛2周。患者2周前无明显诱因出现低热，最高体温37.8℃，伴盗汗。右侧胸痛，深吸气时明显，未到医院检查。自服止痛药，3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重。发病以来纳差，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认结核病接触史。查体：T 37.5℃，P 84次／分，R 24次／分，BP 120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。颈无抵抗，颈静脉无怒张。右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。心界不大，心率84次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢不肿。辅助检查：Hb 120g/L，WBC 6.9×10[~9.gif]/L，N 74%，Plt 240×10[~9.gif]/L，ESR 65mm/h。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

1465. 男性，55岁，低热2周，胸闷1周。 2周前无明显诱因出现低热、乏力、轻咳，体温波动于37.4℃～37.8℃，多于下午明显，服用"感冒药"体温可降至正常。1周来感右侧胸胀闷，活动后明显，伴乏力，为进一步诊治而入院。否认咯血和呼吸困难。发病以来食欲差，大小便正常，睡眠尚可，偶有盗汗，体重下降约3kg。既往史：曾于体检时发现双上肺钙化灶。2型糖尿病病史2年，口服降糖药治疗，血糖控制尚可。吸烟史20年，每天约20支，已戒2年。查体：T 37.4℃，P 85次／分，R 20次／分，BP 110/70mmHg，神志清楚。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率85次／分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：胸部X线片示右下肺大片状阴影，密度均匀，肋膈角消失，上缘呈外高低弧形。双上肺可见不规则钙化灶及纤维素条影。血WBC 7.2×10[~9.gif]/L，N 0.64，Hb 132g/L。ESR 73mm/h。Glu 7.8mmol/L（空腹）。要求：根据以上病理摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

1466. 男性，62岁，低热、乏力及双下肢水肿半年，加重1个月。患者半年前无明显诱因出现低热，体温波动在37.2℃～37.5℃，伴乏力，双下肢水肿。曾自服消炎药、利尿药（具体不详）症状略有改善。1个月前患者出现声音嘶哑，上腹部闷胀，活动后喘憋，经常有心前区尖锐性疼痛。患者自发病以来，睡眠差，无咳嗽、咯血及胸痛，大、小便正常。既往糖尿病6年，控制饮食，平时不监测血糖。有多饮、消瘦。无高血压病史，否认肝炎等传染病史。自诉青霉素过敏。无烟酒嗜好。查体：T 37.4℃，P 95次／分，R22次／分，BP 110/75mmHg，神志清，消瘦，半卧位，可见颈静脉怒张。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺不大，未触及肿物，无血管杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心界向两侧扩大，心率95次／分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝肋下3cm，质软，无压痛，脾未及，移动性浊音可疑。双下肢可凹性水肿。无奇脉。辅助检查：超声心动图示中等量心包积液。心脏X线检查：左右心缘变直，可见心包钙化。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

1467. 男性，40岁。发现右下腹部包块4个月，排便、排气不畅，伴腹胀2周。患者4个月前洗澡时发现右下腹部一包块，未予重视。近2周，感排便、排气不通畅，伴腹胀门诊就诊。发病以来，食欲良好，尿量正常，无便血及发热，无恶心、呕吐。睡眠尚可，体重无明显变化。平素体健，否认结核病史。查体：T 36.5℃，P 76次／分，R 14次／分，BP 120/70mmHg。营养良好，浅表淋巴结来触及，双肺未闻及干、湿啰音，心界不大，心率76次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，右下腹可触及一包块，约5cm×7cm，质地中等，活动度差，轻度触痛，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进。实验室检查：血WBC 7.5×10[~9.gif]/L，N 0.58，L 0.42，Hb 120g/L，Plt 270×10[~9.gif]/L，肝肾功能正常，PPD试验阳性。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

1468. 女性，30岁。腹胀半年，发热1个月。患者近半年感腹胀，未诊治。近1个月发热，多于午后出现，体温在37.5℃～38.0℃之间，由门诊入院。发病以来，食欲欠佳，每日排黄软便3～5次，无脓血便，尿量正常，体重减轻5kg。3年前曾患"肠结核"，因出现药物不良反应中断治疗。查体：T 37.8℃，P 100次／分，R 16次／分，BP 90/60mmHg。神志清楚，无力体型，贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，双肺未闻及干、湿啰音，心界不大，心率100次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部柔韧感，全腹压痛及反跳痛阳性，右下腹明显，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。实验室检查：血WBC 8.9×10[~9.gif]/L，N 0.46，L 0.54，Hb 95g/L，Plt 280×10[~9.gif]/L，粪常规：镜检（-），隐血（-），血沉54mm/h，肝、肾功能正常。腹部B超提示：腹腔积液，肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。钡灌肠检查示：回盲部及升结肠缩短、变形，激惹征阳性。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

1469. 男性，34岁，胸痛、气促伴心悸半小时。患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛，气促，呼吸困难，面色苍白伴心悸，急诊入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史及药物过敏史。查体：T 36℃，P 130次／分，R 28次／分，BP 70/40mmHg。神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第4、5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿，左侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。心界未叩出，心率130次／分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，肝脾未触及，下肢无水肿，四肢活动正常，病理反射未引出。要求：根据以上病历摘要，请写出诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。

1470. 男性，23岁，外伤后胸痛、憋气半小时。患者于30分钟前被汽车撞伤左胸部，当即感左侧胸痛、憋气，不敢深呼吸和咳嗽。此后逐渐出现头晕，心悸，遂至急诊。既往体健。查体：T 36.5℃，P 120次／分，R 35次／分，BP 90/60mmHg，痛苦面容，呼吸急促，吸氧后反而呼吸急迫加重，口唇青紫。气管向右侧移位。左胸廓饱满，呼吸运动受限。第4、5、6肋骨骨擦感，压痛。皮下气肿，颈胸部皮下握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音。左心界叩诊不清，心音弱，心律齐，未闻杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

1471. 女性，42岁。撞伤后胸痛、呼吸困难。咯血2小时。患者2小时前在乘坐高速行驶的汽车时，因紧急刹车，右胸撞击在汽车的铁杆上，当即感到右前胸疼痛难忍，严重呼吸困难，伴咯血数口，随即送来医院。既往体健，无传染病病史。无手术、外伤史及药物过敏史。查体：T 37.1℃，P 120次／分，R 30次／分，BP 90/60mmHg。神志清楚，口唇发绀，气管明显向右偏移，右胸稍膨隆，皮肤瘀斑，触痛明显，颈、胸部可触及广泛皮下气肿，但无骨摩擦感，语颤消失，叩诊呈浊音，呼吸音消失。心界不大，心率120次／分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，四肢活动正常，病理反射未引出。辅助检查：胸部X线片示胸部皮下气肿明显，右肺被压缩于肺门并呈"坠落征"，纵隔明显左移，肋骨未骨折。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗。

1472. 男性，67岁。间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。患者10年余前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、祛痰及口服"茶碱缓释片"等治疗症状可好转。2天前受凉后出现发热、寒战，咳喇加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。本次发病以来食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否认高血压、心脏病、糖尿病痛史及药物过敏史。吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。查体：T38.5℃，P102次／分，R28次／分，BP136/84mmHg。神志清楚，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率102次／分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb143g/L，WBC13.5×10[~9.gif]/L，NO.86，Plt285×10[~9.gif]/L。动脉血气分析（鼻导管吸氧1L/min）示：pH7.32,PaCO[2.gif]56mmHg,Pa[2.gif]60mmHg,HCO[3-.gif]28mmol/L。胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。

1473. 男性，68岁。间断咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重2天。患者20年前开始出现咳嗽、咳白色黏痰，晨起明显，量约20～50ml/日，无低热、盗汗、胸闷、咯血等，常因受凉后咳嗽、咳痰发作或加重，冬季多见，每年发作时间累计约2～3个月。6年前开始出现活动后气促。2年前开始于咳嗽、咳痰加重时出现双下肢水肿，经"抗感染及利尿"治疗，症状可缓解。2天前受凉后咳嗽加重，咳黄黏痰，伴发热，体温38.5℃。休息时也有明显气促，半卧位间断入睡。发病以来精神差，食欲下降，大小便正常，体重无明显变化。否认肺结核、心脏病病史，无药物过敏史及外伤、手术史。吸烟50年，30支／日。查体：T38.2℃，P99次／分，R26次／分，BP130/86mmHg。慢性病容，神志清楚，半卧位，浅表淋巴结未触及。口唇及甲床发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，肺下界位于双肩胛线第10肋间，双肺呼吸音低，双下肺可闻及干、细湿性啰音。心界缩小，心率99次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳病，肝肋下3cm，质地中等，脾肋下未触及，无杵状指（趾），双下肢凹陷性水肿。辅助检查：血常规：Hb136g/L，WBC11.5×10[~9.gif]/L，NO.90，Plt150×10[~9.gif]/L。胸部X线片示双肺野透亮度增加，双下肺纹理增粗、模糊，双侧膈肌低平，肺动脉段膨隆，心尖略上翘。心电图示肺型P波，右心室肥大。动脉血气分析：pH7.28，PaCO[2.gif]68mmHg，PaO[2.gif]50mmHg，SaO[2.gif]85%，HCO[3-.gif]32mmol/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

1474. 患者，男性，65岁。咳嗽、咳痰、喘憋30年，心悸10年，加重伴双下肢水肿1周。 30年前，患者间断咳嗽、咳痰、喘憋，每年发作3～4个月。10年前，出现劳累后发憋、心悸、呼吸困难，坐起可缓解。1周前因感冒，发热、咳嗽、心悸加重，伴双下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰。无高血压、冠心病、糖尿病病史。吸烟30年，平均每天2包。查体：T37.5℃，P102次／分，R24次／分，BP110/70mmHg。神清，皮肤无黄染，肝颈静脉回流征阳性。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音，心率102次／分，律齐。腹无异常，双下肢水肿。特检：肺功能：FEV[1.gif]/FVC为50%，FEV[1.gif]占预计值40％。血常规：WBC5.6×10[~9.gif]/L，N94％。尿常规（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

1475. 女性，27岁。反复喘息伴咳嗽、咳痰1年，再发1天。患者1年来反复发作喘息，多与气侯变化、接触油烟等刺激性气味有关。伴咳嗽、咳少许白痰。无胸闷、胸痛、心悸，无发热、盗汗。在脱离刺激性气味后症状可自行缓解。喘息持续发作时，曾在当地诊所按"上呼吸感染"治疗，症状可逐渐缓解。缓解期间无不适症状。1天前患者逛宠物市场后喘息再次发作，轻微活动即感胸闷、气促，夜间症状严重，需高枕卧位。发病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常。否认过敏史。无烟酒嗜好。月经正常。否认遗传病家族史。查体：T36.5℃，P95次／分，R26次／分，BP120/76mmHg。坐位，喘息状，表情焦虑，精神差。口唇无明显发绀。皮肤湿润。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓外形正常，双侧触觉震颤减弱，双肺叩诊呈过清音，可闻及中量呼气相哮鸣音，未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率95次／分，律齐，未闻及心脏杂音。双下肢无水肿。实验室检查：动脉血气分析：pH7.34，PaO[2.gif]70mmHg，PaO[2.gif]37mmHg，HCO[3-.gif]23.5mmol/L，SaO[2.gif]92%。

1476. 患者，女性，45岁。间断咳嗽、喘息10年，加重伴发热5天。患者10年前接触花粉后出现咳嗽、喘息，行肺功能检查示"阻塞性通气功能障碍"，诊断为"支气管哮喘"。吸入糖皮质激素及支气管舒张剂后，症状明显好转。后不规律使用上述药物，症状控制尚可，未再复查肺功能。5天前受凉后出现咳嗽，咳黄痰，发热，体温最高达38.5℃，并出现喘息。服用"消炎药、退热药、平喘药"后体温略有下降。否认心脏病及其他肺部疾病史，自诉其母自年轻时即患有"支气管炎"，现长期使用"茶碱和祛痰药"治疗，症状控制尚可。查体：T37.8℃，P108次／分，R26次／分，BP130/80mmHg。神清，喘息貌，唇绀，皮肤潮湿，颈静脉无怒张。双肺可闻及哮鸣音。心界不大，心率108次／分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规WBC13.6×10[~9.gif]/L，NO.85，Hb125g/L。胸片示右下肺斑片状渗出阴影。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

1477. 男孩，7岁。发热6天，咳嗽5天。患儿6天前无明显诱因开始发热，体温最高达39.5℃。5天前开始咳嗽，到医院就诊，化验血常规WBC6.0×10[~9.gif]/L，中性分叶核粒细胞0.66，淋巴细胞0.34，诊断为"上呼吸道感染"。口服阿莫西林治疗无效。几天来患儿持续发热，体温波动在38.5～40℃，咳嗽逐渐加重，有痰，咳嗽时偶伴呕吐，无喘息，无寒战及惊厥。今天再次来诊，拍胸片示右肺中叶片状浸润阴影，为进一步检查收入院。病后进食差，大小便及睡眠均正常。既往体健，否认药物过敏史。按时预防接种，平素无偏食，家族中无类似发热患者。查体：T39.5℃，P130次／分，R32坎／分，BP90/60mmHg。急性病容，皮肤未见出血点及皮疹。浅表淋巴结无肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部充血。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率130次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。颈项软，Kemig征（-），Babinski征（-）。实验室检查：血常规：Hb126g/L，RBC4.0×10[~12.gif]/L，WBC9.0×10[~9.gif]/L，中性粒细胞0.73，淋巴细胞0.27，Plt305×10[~9.gif]/L。C反应蛋白(CRP)56mg/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

1478. 男孩，11个月。发热、咳嗽3天。患儿3天前无明显诱因出现发热，体温波动在38.1～38.9℃，伴咳嗽，为连声咳，有痰，咳嗽剧烈时有呕吐。无腹泻、抽搐。当地医院诊断为"上呼吸道感染"，服药效果不佳。1天前咳嗽加重，气促明显。患儿精神差，食欲下降，为进一步检查收入院。患儿平时体健，生长发育同正常儿。否认药物过敏史，生后按计划预防接种，无遗传性疾病家族史。查体：T37.9℃，P142次／分，R62次／分。急性病容，精神差，皮肤无皮疹，前囟1.0cm×1．0cm，张力正常。唇周发绀，咽部充血，三凹征阳性。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及固定中细湿啰音。心音有力，律齐，未闻及杂音。肝肋下1.5cm，质软。脾未触及。移动性浊音阴性。双下肢无水肿。颈无抵抗，病理征阴性。实验室检查：血常规：Hb127g/L，RBC5.3×10[~12.gif]/L，WBC15.8×10[~9.gif]/L，中性粒细胞0.67，淋巴细胞0.33，Ph300×1[~9.gif]/L。C反应蛋白(CRP)20mg/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

1479. 男性，37岁。发热伴咳嗽、咳痰3天，加重伴左侧胸痛1天。患者3天前冲凉水澡后出现发热，体温最高达38.5℃。伴咳嗽、咳少量脓性痰。口服"感冒药"效果欠佳。1天前，上述症状加重，伴畏寒、左侧胸痛，胸痛于咳嗽和深吸气时加剧。自发病以来，精神、食欲稍差，睡眠可，大小便正常。平素体健。否认传染病接触史。吸烟17年（3～5支／日），少量饮酒。否认遗传病家族史。查体：T39.3℃，P96次／分，R25次／分，BP118/82mmHg。急性热病容。口唇无发绀。左侧呼吸动度差，左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱，余肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率96次／分，律齐，未闻及杂音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb147g/L，RBC5.3×10[~12.gif]/L，WBC15.8×10[~9.gif]/L，N0.91，Plt269×10[~9.gif]/L。胸部X线片：左下肺斑片状密度增高影，左侧肋膈角消失，上缘呈外高内低弧形。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

1480. 患者，男，23岁。咳嗽、发热1个月。患者1月前无明显诱因出现间断咳嗽，偶痰中带血丝。伴低热，午后明显，体温波动在37.1～38.4℃，曾口服"头孢菌素"治疗半月无效。发病以来，食欲差，睡眠不佳，夜间盗汗，大小便无明显异常，体重下降约4kg。无吸烟史。查体：T37.8℃，P80次／分，R16次／分，BP110/70mmHg。消瘦，皮肤黏膜无出血点。双侧颈部及腋窝可触及数个黄豆大小的淋巴结，质软，无压痛。巩膜无黄染。唇无发绀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次／分。腹平软，肝脾肋缘下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血WBC8.5×10[~9.gif]／L，NO.64，血钾3．0mmol/L。胸片示双肺均匀弥漫分布直径1～2mm的小结节影。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。