患者，男性，65岁。咳嗽、咳痰、喘憋30年，心悸10年，加重伴双下肢水肿1周。
30年前，患者间断咳嗽、咳痰、喘憋，每年发作3～4个月。10年前，出现劳累后发憋、心悸、呼吸困难，坐起可缓解。1周前因感冒，发热、咳嗽、心悸加重，伴双下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰。无高血压、冠心病、糖尿病病史。吸烟30年，平均每天2包。
查体：T37.5℃，P102次／分，R24次／分，BP110/70mmHg。神清，皮肤无黄染，肝颈静脉回流征阳性。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音，心率102次／分，律齐。腹无异常，双下肢水肿。
特检：肺功能：FEV
/FVC为50%，FEV占预计值40％。血常规：WBC5.6×10
/L，N94％。尿常规（-）。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
30年前，患者间断咳嗽、咳痰、喘憋，每年发作3～4个月。10年前，出现劳累后发憋、心悸、呼吸困难，坐起可缓解。1周前因感冒，发热、咳嗽、心悸加重，伴双下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰。无高血压、冠心病、糖尿病病史。吸烟30年，平均每天2包。
查体：T37.5℃，P102次／分，R24次／分，BP110/70mmHg。神清，皮肤无黄染，肝颈静脉回流征阳性。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音，心率102次／分，律齐。腹无异常，双下肢水肿。
特检：肺功能：FEV
/FVC为50%，FEV占预计值40％。血常规：WBC5.6×10/L，N94％。尿常规（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案：
1．初步诊断
(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)重度；(2)肺源性心脏病；(3)心力衰竭。
2．诊断依据
(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)重度：
①慢支：老年男性，咳痰喘30年，长期吸烟史。
②慢支急性加重：近1周症状加重，伴发热、咳痰。③慢性阻塞性肺气肿：桶状胸，双肺叩诊过清音。
④COPD重度：慢支+肺气肿+肺功能（FEV/FVC50%，FEV占预计值40%）。
(2)肺源性心脏病：
①老年男性，咳痰喘30年。
②肝颈征阳性，桶状胸，双肺叩诊过清音，两肺闻及干湿性啰音，双下肢水肿。
(3)心力衰竭：
①劳累后发憋、心悸、呼吸困难。
②1周前感冒后发热咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双下肢水肿，抗感染治疗无效。
3．鉴别诊断
①支气管扩张；②支气管哮喘；③肺结核；④肺癌。
4．进一步检查
①胸片；②血气分析；③痰涂片及细菌培养+药敏试验。
5．治疗原则
①持续低流量给氧：氧流量1～2L/min，保持氧分压>60mmHg或氧饱和度>90%。
②控制感染：可选用β内酰胺类、喹诺酮类抗生素，根据痰菌药敏试验结果调整抗生素。
③支气管舒张剂：可选用抗胆碱药和（或）β
受体激动剂。
④可短期静脉滴注糖皮质激素。
(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)重度；(2)肺源性心脏病；(3)心力衰竭。
2．诊断依据
(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)重度：
①慢支：老年男性，咳痰喘30年，长期吸烟史。
②慢支急性加重：近1周症状加重，伴发热、咳痰。③慢性阻塞性肺气肿：桶状胸，双肺叩诊过清音。
④COPD重度：慢支+肺气肿+肺功能（FEV
/FVC50%，FEV占预计值40%）。(2)肺源性心脏病：
①老年男性，咳痰喘30年。
②肝颈征阳性，桶状胸，双肺叩诊过清音，两肺闻及干湿性啰音，双下肢水肿。
(3)心力衰竭：
①劳累后发憋、心悸、呼吸困难。
②1周前感冒后发热咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双下肢水肿，抗感染治疗无效。
3．鉴别诊断
①支气管扩张；②支气管哮喘；③肺结核；④肺癌。
4．进一步检查
①胸片；②血气分析；③痰涂片及细菌培养+药敏试验。
5．治疗原则
①持续低流量给氧：氧流量1～2L/min，保持氧分压>60mmHg或氧饱和度>90%。
②控制感染：可选用β内酰胺类、喹诺酮类抗生素，根据痰菌药敏试验结果调整抗生素。
③支气管舒张剂：可选用抗胆碱药和（或）β
受体激动剂。④可短期静脉滴注糖皮质激素。
