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乡镇临床执业助理医师实践技能

481. 病例摘要：女性，55岁，腹痛、腹胀、呕吐，停止排便、排气2天。患者于2天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛样，以右下腹为重，同时腹胀，停止肛门排便、排气，恶心，呕吐，呕吐物初为胃液及部分胆汁，以后呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次，呕吐物约1000～2000ml，尿量每日约500ml，于当地输液，对症治疗未见明显好转。既往二便正常，3年前曾作阑尾切除术。查体：T37℃，P100次／分，R20次／分，BP130/80mmHg。急性病容，神志清，双眼凹陷，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性差，心肺未见异常，腹膨隆，右下腹有手术切口瘢痕，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢。肛门指诊：腔内空虚，未触及明确肿物，指套无血迹。辅助检查：Hb160g/L，WBC11.5×l0[~9.gif]/L，K[~+.gif]3.Ommol／L，NA[~+.gif]135mmol／L，Cl[~-.gif]105mmol／L。X线腹部平片检查发现有多个气液平面(图6-12)。 [YS244_238_6_12.gif]

482. 病例摘要：男性，59岁，因大便次数增多带黏液3个月，伴腹痛、腹胀、停止排便排气2天入院。患者近3个月来无明显诱因出现大便次数增多，每天4～6次，便中带黏液，有时腹泻便秘交替出现，伴间断性腹部隐痛、腹胀，且逐渐出现食欲缺乏、乏力、低热等症状。体重下降2.5kg。其父于10年前死于大肠癌。查体：T36℃，P82次／分，BP98/65mmHg，贫血貌。下腹部中度膨隆，可见肠型。腹软，左下腹可触及鸡蛋状包块，质韧，压痛阳性。移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，偶闻及气过水声。直肠指诊未见异常。辅助检查：血常规：WBC11.0×l0[~9.gif]/L，Hb80g/L，粪便隐血试验(++)。X线腹部平片显示全腹有多个气液平面，周边可见结肠袋形。

483. 病例摘要：男性，33岁，转移性右下腹疼痛8小时。患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约2小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便有里急后重感。查体：T39℃，P98次／分，R20次／分，BPll0／70mmHg，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0×l0[~9.gif]/L，中性粒细胞90%。腹部X线透视可见中腹部有2个小气液平面。

484. 女性，26岁，停经38天后阴道流血6天，下腹痛1小时。患者于6天前开始少许阴道淋漓出血，5天前自查尿妊娠（-），1小时前突发右下腹撕裂样疼痛伴肛门坠胀感。呕吐一次，为胃内容物，无腹泻，小便正常。既往月经3～4/30天，血量中等。2年前人工流产一次，结婚近一年，未避孕，未孕。查体：T36.5℃，P124次／分，R24次／分，BP80/40mmHg。心率124次／分，律齐，面色苍白。全腹肌紧张，压痛反跳痛以右下腹明显，移动性浊音可疑。妇科检查：外阴（-），阴道少许暗色血，宫颈光滑，宫颈举痛(+)，后穹隆饱满，子宫前位正常大小，右侧附件区可及一界限不清的质软包块。辅助检查：WBC5.8×10[~9.gif]/L，Hb85g/L，PLT210×10[~9.gif]/L。

485. 病例摘要：女性，26岁。白带异常伴下腹痛及低热2天，加重1天。患者因流产不全于5天前行刮宫术，近2天白带为脓血样，味臭，同时伴下腹痛及低热。高热伴腹痛加重1天来诊。刮宫术前妇科检查未见异常。查体：患者呈急性病容，T39℃，P108次／分，R24次／分，BPll0/70mmHg。下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛。妇科检查：外阴（-），阴道内少量脓血性分泌物，有臭味；宫颈充血水肿，宫颈举痛(+)，子宫略大略软，压痛明显；双侧附件区增厚有压痛。辅助检查：WBC13.6×l0[~9.gif]／L，N80%，Hb125g/L，PLT230×10[~9.gif]／L。

486. 【病例摘要】患者女性，26岁。主诉：下腹痛伴头晕、乏力4天，加重1h。病史：患者平素月经规律，量多，无痛经，末次月经时间为2007年8月18日，于2007年9月30日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，4天来常感头晕、乏力及下腹痛，未诊治。今日下午3时突感下腹剧痛，伴肛门坠胀感，头晕，并昏倒，遂来急诊。23岁结婚，孕2产1，末次生产2年前，带环1年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T37.5℃，P112次/分，BP70/45mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及7cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），直肠子宫陷凹不饱满。辅助检查：HCG（+），Hb90g/L，WBC10.8×10[~9.gif]/L，PLT206×10[~9.gif]/L。B超可见宫内避孕环，子宫左后6.8cm×7.0cm×6.2cm囊性包块，形状欠规则，直肠子宫陷凹有大量液性暗区。

487. 主诉：女性，30岁，胸腹部受伤6h。病史：患者6h前因车祸伤及右下胸及上腹部后，上腹部持续剧痛，范围逐渐增大，以右侧显著。近2h口渴明显，伴心悸和轻度烦躁不安。无呼吸困难、无大小便失禁，神志清。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。查体：T38．5℃，P112次／分，BP95／70mmHg。神清，轻度不安，结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛、反跳痛和肌紧张，以右上腹最著，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。辅助检查：Hb93g／L，WBC12×10[~9.gif]／L。

488. 主诉：男性，28岁，左季肋部外伤后腹痛10h，加重5h。病史：患者于10h前骑马时不慎被马踢中左季肋部。当时疼痛剧烈，到当地医院拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后好转，但仍有左上腹痛伴恶心。5h后觉全腹疼痛，发胀，伴头晕、心悸。查体：T37．6℃，P110次／分，BP90／60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹显著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(+)，肠鸣音可闻及，但较弱。化验：Hb82g／L，WBC90×10[~9.gif]／L。

489. 病史摘要：男性，20岁，因车祸致伤左胸部、腹部，持续性疼痛伴头晕乏力6小时。体格检查：BP80/50mmHg，P120次／分。神志清楚，表情痛苦。头部未发现伤痕，左下胸部可见皮下瘀斑，有明显挤压痛。腹壁无伤痕，腹部对称，略膨隆，全腹压痛、反跳痛，尤以左上腹部为重，无腹肌紧张。叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出不凝固血液。

490. 病史摘要：女性，36岁，外伤后腹痛4小时急诊入院。患者于4小时前被汽车撞伤右胸腹部，右上腹部持续性疼痛，并向右肩背部放射。此后疼痛范围逐渐扩大，波及全腹，以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健，无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。查体：T37.5℃，P120次／分，R24次／分，BP85/50mmHg。痛苦面容，轻度烦躁，结膜略苍白。心肺未见异常，右下胸压痛，未及骨擦感。腹稍胀，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。实验室检查：Hb90g/L，WBC12×10[~9.gif]/L。B超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增宽，胆、脾、胰、肾未见异常。立位腹平片：膈下未见游离气体。

491. 病例摘要：男性，18岁，车祸外伤13天、腹痛伴呕吐2小时。患者13日前骑摩托车与汽车相撞摔倒，当时无腹痛，无恶心呕吐。在当地医院就诊，检查生命体征平稳，X线片显示左侧第11、12肋骨骨折，腹部立位平片未见异常。由于全身状态良好，次日开始进食。2小时前，步行中突然出现腹痛，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。查体：P114次／分，BP70/40mmHg，痛苦面容，面色苍白，四肢末梢发绀。腹略膨隆，左上腹明显压痛、反跳痛、肌紧张。辅助检查：RBC2.37×l0[~12.gif]／L，Hb57g/L，WBC12.7×l0[~9.gif]／L。

492. 【病例摘要】患者女性，30岁。主诉：胸腹部受伤6h。病史：患者6h前因车祸伤及右下胸及上腹部后，上腹部持续剧痛，范围逐渐增大，以右侧显著。近2h来口渴明显，伴心悸和轻度烦躁不安。无呼吸困难、无大小便失禁，神志清。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。查体：T38.5℃，P112次/分，BP95/70mmHg。神清，轻度不安，结膜稍苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛、反跳痛和肌紧张，以右上腹最著，移动性浊音（+），肠鸣音弱。辅助检查：Hb93g/L，WBC12×10[~9.gif]/L。

493. 【病例摘要】患者男性，28岁。主诉：左季肋部外伤后腹痛10h，加重5h。病史：患者于10h前骑马时不慎被马踢中左季肋部。当时疼痛剧烈，到当地医院拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后好转，但仍有左上腹痛伴恶心。5h后觉全腹疼痛，发胀，伴头晕、心悸。查体：T37.6℃，P110次/分，BP90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹显著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（+），肠鸣音可闻及，但较弱。辅助检查：Hb82g/L，WBC90×10[~9.gif]/L。

494. 病史：男性，36岁，20min前汽车撞伤左上胸部。患者感左胸痛，不敢深呼吸，随后出现呼吸困难、胸闷、心悸、乏力，院外未行任何治疗，急来诊。无大小便失禁，无肝炎，结核病史。查体：BP80／55mmHg，P138次／分，R36次／分。神志清，查体合作，痛苦貌，呼吸急促，伴口唇发绀，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音，第3～5肋压痛明显。颈部、胸部、上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩诊呈鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺均未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律齐整，心率138次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

495. 病例摘要：女性，53岁，右胸部外伤2小时。患者2小时前，乘坐高速行驶的汽车时，因紧急刹车，右胸撞击在汽车的横铁杆上，当即感到右前胸疼痛难忍。深呼吸、咳嗽或变动体位时右胸痛加重，不敢深呼吸，随即送来医院。查体：T37℃，P80次／分，R18次／分，BP130/90mmHg。患者神志清，步行入诊室，面部无青紫，颈部气管居中。胸部皮肤无出血点，胸廓无畸形，右胸壁第4～5前肋局部肿胀，按之有压痛，用手挤压前后胸部，局部疼痛加重，并有骨擦音，心肺未见异常。腹软，无压痛。

496. 病例摘要：男性，33岁，20分钟前左上胸部被汽车撞伤，胸痛，憋气。既往体健。查体：P148次／分，R40次／分，BP80/50mmHg。神清，合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧后呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉轻度充盈。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4、5、6肋），局部压痛明显。皮下气肿，上自颈部、胸部，下至上腹部均有握雪感（皮下积气感）。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失；右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常。下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

497. 病例摘要：男性，22岁，主诉：突发胸痛、胸闷3天，活动后呼吸困难。既往：1年前曾患右侧气胸，经镇咳、止痛，休息后好转；半年前再次右侧气胸，住院胸穿排气后痊愈。查体：T37℃，P80次／分，R22次／分，BPll0/70mmHg，神清，查体合作，左肺呼吸音减弱，叩诊呈过清音，余查体未见异常。辅助检查：Hb136g/L，RBC3.62T/L。心电图：正常。胸部X线片：左胸透过度减低：可见左胸气胸线肺萎陷至肺门周围、膈面下少量积液(图6-3)。 [YS244_187_6_3.gif]

498. 【病例摘要】患者男性，27岁。主诉：间断低热、乏力、咳嗽2个月。病史：患者2个月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重下降，口服抗生素治疗效果不明显。既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。体检：T37.6℃，P79次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。慢性病容，消瘦，浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹软，腹无压痛，肝、脾未触及。辅助检查：血常规：Hb125g/L，WBC8×10[~9.gif]/L。胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。

499. 【病例摘要】患者男性，36岁。主诉：车祸后呼吸困难20分钟。现病史：20min前汽车撞伤左上胸部。患者感左胸痛，不敢深呼吸，随后出现呼吸困难、胸闷、心悸、乏力，院外未行任何治疗，急来诊。无大小便失禁，无肝炎，结核病史。查体：BP80/55mmHg，P138次/分，R36次/分。神志清，查体合作，痛苦貌，呼吸急促，伴口唇发绀，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音，第3～5肋压痛明显。颈部、胸部、上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩诊呈鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺均未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律齐整，心率138次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

500. 主诉：男性，38岁，右髋外伤后疼痛、不能行走3h。病史：患者于3h前乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前坐椅背上，即感右髋部剧痛，不能行走。遂来院诊治。检查：心肺腹未见异常。仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各方面活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动、被动活动均可，右下肢感觉正常。