病历摘要 女性，56岁，反复右上腹胀痛3年，加重伴发热2天。 3年前因右上腹痛被诊断为胆石症，于外院行“保胆手术”。术后症状一度缓解。约半年后腹痛复发，逐渐加重，多于油腻饮食后发作，无发热及黄疸。2天前午饭后即感右上腹胀痛，向后背放射，伴恶心，未呕吐，自觉发热伴寒战，前来就诊。既往无心脏、肝、肾病史。 查体：T39℃，P90次/分，R24次/分，BP130/80mmHg。神清合作，皮肤、巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见异常。腹平坦，可见右肋缘下小切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹轻度压痛，无肌紧 张或反跳痛，Murphy征（+），肝脾肋下未触及，全腹未触及肿物，肠鸣音3次/分。 实验室检查：血常规Hb140g/L，WBC12.1×109/L，N0.90，Plt126×109/L。 腹部B超：胆囊稍缩小，壁增厚、粗糙，内可见多个细小沙粒样结石影，部分位于胆囊颈；肝外胆管稍增粗，有小结石影;胰腺未见明显异常。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，请分别列出各自诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。-临床执业

病历摘要
女性，56岁，反复右上腹胀痛3年，加重伴发热2天。
3年前因右上腹痛被诊断为胆石症，于外院行“保胆手术”。术后症状一度缓解。约半年后腹痛复发，逐渐加重，多于油腻饮食后发作，无发热及黄疸。2天前午饭后即感右上腹胀痛，向后背放射，伴恶心，未呕吐，自觉发热伴寒战，前来就诊。既往无心脏、肝、肾病史。
查体：T39℃，P90次/分，R24次/分，BP130/80mmHg。神清合作，皮肤、巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见异常。腹平坦，可见右肋缘下小切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹轻度压痛，无肌紧
张或反跳痛，Murphy征（+），肝脾肋下未触及，全腹未触及肿物，肠鸣音3次/分。
实验室检查：血常规Hb140g/L，WBC12.1×109/L，N0.90，Plt126×109/L。
腹部B超：胆囊稍缩小，壁增厚、粗糙，内可见多个细小沙粒样结石影，部分位于胆囊颈；肝外胆管稍增粗，有小结石影;胰腺未见明显异常。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，请分别列出各自诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

正确答案：

1.初步诊断
（1）胆石病：胆囊结石、胆管结石。提示：答“胆囊结石”得1分，答“胆管结石”得1分
（2）胆道感染:急性胆囊炎、急性胆管炎。提示：答“急性胆囊炎”得1分，答“急性胆管炎”得1分
2.诊断依据
（1）胆石病：胆囊结石、胆管结石
1）右上腹反复胀痛3年。有“保胆取石”手术史。
2）腹部B超显示胆囊壁增厚，粗糙，囊内可见细小结石影。
3）腹部B超显示肝外胆管增粗，有小结石影。
（2）胆道感染:急性胆囊炎、急性胆管炎
1）近期出现右上腹胀痛，向后背放射，伴恶心，并发热伴寒战。
2）查体:T39℃，皮肤、巩膜轻度黄染，右上腹压痛，Murphy征（+）。
3.鉴别诊断
（1）急性胰腺炎
（2）消化性溃疡
（3）肝脓肿
4.进一步检查
（1）CT或MRCP（磁共振胆胰管造影）
（2）肝功能和血、尿淀粉酶、尿常规（尿三胆）检查。
（3）必要时做胃镜检查。
5.治疗原则
（1）禁食、输液
（2）应用抗生素，术前准备。
（3）手术治疗：胆囊切除术，胆总管探查术（或鼻胆管引流）

上一题下一题

临门一脚-考前点睛