(来学网)患者男性，17岁。因反复浮肿、大量蛋白尿7个月，先后三次住院。患者2018年6月中旬出现咽痛、咳嗽，伴发热，体温不详，服用“苦甘冲剂”治疗，上述症状反复发作，迁延约3周后消失。7月中旬发现眼脸、下肢浮肿，当地医院查尿蛋白5.2g/24h，尿隐血阴性，血清白蛋白1.07g/dl，血压、肾功能正常。病程中无肉眼血尿、夜尿增多，无关节痛、皮疹，无腹痛、黑便，无脱发、口腔溃疡史。
- 患者初步诊断主要应考虑哪些疾病？（）
- 提示2：血压120/80mmHg，双侧眼睑无水肿，咽充血，双侧扁桃体无肿大。心肺未见异常，腹部移动性浊音阴性，双下肢浮肿。针对鉴别诊断，首诊医师应重点完善哪些检查？（）
- 提示：实验检查结果尿液检查：尿蛋白定量2.3g/24h，尿RBC12万/ml，多形型，管型阴性，WBC偶见。血液检查：血常规示Hb12.0g/dl，WBC7300/mm3，中性70%，血小板18.5万/mm3。血生化示白蛋白2.05g/dl，球蛋白1.67g/dl，肌酐0.86mg/dl，尿素氮14.2mg/dl，总胆固醇7.9mmol/L，甘油三酯1.28mmol/L，电解质正常。免疫学检查：IgG2.87g/L，IgA1.82g/L，IgM2.54g/L，C30.78g/L，C40.21g/L，ANA、dsDNA及ENA均阴性。双肾B超、胸片、心电图和肝胆胰脾B超均正常。初步诊断考虑是（）。
- 提示：起病第1个月首次肾活检。光镜：肾小球轻度系膜增生性病变，脏层上皮细胞肿胀。肾小管间质无明确病变，间质不宽。数处小动脉透明变性。免疫荧光：IgM＋，弥漫分布，呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管袢，IgA、IgG、C3、C4、C1q均阴性。根据肾脏病理最后临床诊断是（）。
- 提示：患者经强的松诱导治疗12周后尿蛋白仍4.93g/24h，血白蛋白2.11g/dl，尿素氮18.92mg/dl，血肌酐0.84mg/dl。于9月14日改用环孢霉素A250mg/d[4.5mg/（kg·d）]，强的松逐渐减量至停药。患者逐渐出现纳差、牙龈增生，尿量1000ml/24h以上，尿蛋白无明显变化，服用环孢霉素A2个月后，即2003年11月14日复查血肌酐增至1.72mg/dl，尿酸明显增高达714μmol/L，同时出现贫血（血红蛋白10.8g/dl），环孢霉素A血药浓度谷值485.86μg/L，于起病第4个月即2018年11月15日再次收入我科。临床诊断可以考虑为（）。
- 提示：第二次肾活检结果，光镜见肾小球轻中度系膜增生性病变，肾小球节段毛细血管袢坏死，较多毛细血管袢与囊壁粘连。可见数个肾小球程度不等的节段硬化性病变，脏层上皮细胞节段增生。肾小管上皮细胞刷状缘脱落，空泡变性及坏死，小动脉透明变。提示环孢霉素A中毒。患者治疗过程中应注意预防哪些并发症发生？（）
- 患者下一步治疗措施应做何调整（）。
