患者男性，74岁，因"持续胸痛2天"入院。患者2天前无明显诱因出现持续性左侧胸痛，自服硝酸甘油0.5mg略有减轻，未完全缓解，未予诊治。3小时前胸痛加重，含服硝酸甘油不缓解，于急诊就诊。心电图示：V1～V6导联ST段弓背向上抬高0.2～0.7mV伴T波倒置，V1～V5导联病理性Q波形成（图32）心肌酶谱：CK-MB56.1ng/ml，MYO63.3ng/ml，cTNI14.8ng/ml。血常规：WBC17.16×109/L，HGB141g/L，PLT161×109/L，NE%85.3%。生化：TBIL42.1μmol/L，ALT73U/L，AST258U/L，CK1466U/L，血淀粉酶46U/L，BNP6396pg/ml。凝血功能：正常。胸片：心影增大，双侧少量胸腔积液。予以阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板(均给予负荷量300mg)、低分子肝素抗凝、稳定斑块等治疗，为进一步诊治收入CCU。既往史：高血压10余年，最高达169/88mmHg，3个月前体检时发现空腹血糖6.4mmol/L，高脂血症3年，均未治疗。否认烟酒嗜好，否认家族病史。入院查体：T36.4℃，P68次/分，R20次/分，BP101/67mmHg。神清，精神差，全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率68次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，无心包摩擦音。腹软，左下腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部未触及包块，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，双足背动脉搏动弱。<br /> 图32：急诊心电图示V1～V6 ST段弓背向上抬高0.2～0.7mV伴T波倒置，V1～V5病理性Q波形成。<br /> -001-心血管内科学

患者男性，74岁，因"持续胸痛2天"入院。患者2天前无明显诱因出现持续性左侧胸痛，自服硝酸甘油0.5mg略有减轻，未完全缓解，未予诊治。3小时前胸痛加重，含服硝酸甘油不缓解，于急诊就诊。心电图示：V1～V6导联ST段弓背向上抬高0.2～0.7mV伴T波倒置，V1～V5导联病理性Q波形成（图32）心肌酶谱：CK-MB56.1ng/ml，MYO63.3ng/ml，cTNI14.8ng/ml。血常规：WBC17.16×109/L，HGB141g/L，PLT161×109/L，NE%85.3%。生化：TBIL42.1μmol/L，ALT73U/L，AST258U/L，CK1466U/L，血淀粉酶46U/L，BNP6396pg/ml。凝血功能：正常。胸片：心影增大，双侧少量胸腔积液。予以阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板(均给予负荷量300mg)、低分子肝素抗凝、稳定斑块等治疗，为进一步诊治收入CCU。既往史：高血压10余年，最高达169/88mmHg，3个月前体检时发现空腹血糖6.4mmol/L，高脂血症3年，均未治疗。否认烟酒嗜好，否认家族病史。入院查体：T36.4℃，P68次/分，R20次/分，BP101/67mmHg。神清，精神差，全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率68次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，无心包摩擦音。腹软，左下腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部未触及包块，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，双足背动脉搏动弱。
图32：急诊心电图示V1～V6 ST段弓背向上抬高0.2～0.7mV伴T波倒置，V1～V5病理性Q波形成。

患者临床诊断可能是
A.
(来学网)急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）
B.
(来学网)高血压病
C.
(来学网)高脂血症
D.
(来学网)急性心肌炎
E.
(来学网)嗜铬细胞瘤
F.
(来学网)空腹血糖受损
G.
(来学网)慢性肾功能不全
H.
(来学网)心功能不全
I.
(来学网)急性肺栓塞
J.
(来学网)主动脉夹层
K.
(来学网)肺源性心脏病
［提示］患者入CCU后胸痛有所缓解，但出现呼吸困难不能平卧，心肌酶进行性升高，床旁UCG示心脏室间隔、前壁运动差，EF<30%。考虑心衰、肺水肿。急诊冠脉造影示mLAD100%闭塞伴血栓形成，dLCX25%～50%狭窄，OM3开口75%狭窄，mRCA25%狭窄，右冠优势型，于mLAD植入支架1枚(图33)。术后患者胸痛完全缓解，仍感憋气，SaO2 96%BP140/70mmHg、心率90次/分，双肺底未闻及湿性啰音。正确的药物治疗有：
A.
(来学网)阿司匹林
B.
(来学网)氯吡格雷
C.
(来学网)阿托伐他汀
D.
(来学网)酒石酸美托洛尔
E.
(来学网)雷米普利
F.
(来学网)低分子肝素皮下
G.
(来学网)硝酸酯微量泵入
H.
(来学网)控制入量，利尿
I.
(来学网)螺内酯
J.
(来学网)地高辛
［提示］术后患者频发房扑、房颤(图34)，伴喘憋加重，血压尚稳定，静脉应用胺碘酮转复窦律。术后第3天凌晨04：31患者突然呼之不应，心电示波显示如图35所示。心电图正确的诊断，以及可采取的治疗有
A.
(来学网)室性期前收缩R ON T
B.
(来学网)尖端扭转室速
C.
(来学网)房颤
D.
(来学网)毛花苷丙
E.
(来学网)普罗帕酮
F.
(来学网)电除颤
G.
(来学网)胸外按压
H.
(来学网)胺碘酮
I.
(来学网)硫酸镁
J.
(来学网)利多卡因
［提示］上述快速心律失常共发生8次，均予以电除颤治疗后转复。转律后复查ECG发现QTc延长达652毫秒，心室率50～60次/分（图36）。血钾4.2mmol/d。此时正确的治疗是
A.
(来学网)胺碘酮
B.
(来学网)静脉注射硫酸镁
C.
(来学网)补钾
D.
(来学网)停用地高辛
E.
(来学网)静脉滴注利多卡因
F.
(来学网)继续应用倍他乐克
G.
(来学网)异丙肾上腺素
H.
(来学网)临时起搏器
I.
(来学网)ICD植入
J.
(来学网)停用倍他乐克
［提示］经上述治疗后，心电图QTc间期逐渐缩短至360毫秒，未再出现室性心律失常，3天后拔除临时起搏器。此后利尿、扩血管、强心、ACEI、小量倍他乐克等治疗，患者病情稳定出院。2个月后Holter检查提示间发非持续性室速，频发室性期前收缩，UCG示LVEF34%，行埋藏式心脏复律除颤器(ICD)植入术。随访1年来，病情平稳，未再因心血管事件住院治疗，ICD工作良好，记录1次室速事件，ATP治疗成功，未放电(图37)。　关于患者植入ICD的适应证正确的是
A.
(来学网)急性心肌梗死后2个月
B.
(来学网)UCG示LVEF34%
C.
(来学网)心功能NYHA分级（Ⅱ级）
D.
(来学网)HOLTER检查提示间发持续性室速
E.
(来学网)充分药物治疗后仍出现持续性室速
F.
(来学网)ATP是指抗心动过速起搏治疗
G.
(来学网)ATP终止VT的有效率可高达93%

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