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乡镇临床执业助理医师实践技能

541. 支气管哮喘的概念

542. 支气管哮喘的病因

543. 支气管哮喘的临床表现

544. 主诉：男性，66岁，阵发性心前区痛10天，加重3天。病史：患者于10天前，在爬山时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，3天来劳动时亦有类似情况发生，每次持续3～5min，含硝酸甘油迅速缓解。既往有高血压病史30年，无冠心病史，无药物过敏史，有吸烟嗜好，其父有高血压病。查体：T36．5℃，P85次／分，R20次／分，BP180／105mmHg，一般情况可，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心律齐，未闻及心脏杂音，双肺叩诊呈清音，无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢无水肿。

545. 主诉：男性，58岁，压榨性胸痛，伴恶心、呕吐3h。病史：患者于3h前大便时突然感到胸痛，呈压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟30余年，每天1包多。查体：T36．7℃，P102次／分，R20次／分，BP101／63mmHg，急性痛苦病容，平卧位，皮肤无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率102次／分，心律不齐，双肺听诊无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢无水肿。心电图：STv[1.gif]～v[5.gif]升高，QRSv[1.gif]～v[5.gif]呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。

546. 主诉：男性，60岁，持续心前区痛2h。现病史：2h前搬重物时突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗。有高血压病史8年，最高血压为170／105mmHg，未规律治疗，无药物过敏史，吸烟20年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37℃，P100次／分，R22次／分，BP150／90mmHg，半卧位，全身浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心界不大，心率100次／分，心律齐，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音，两肺叩诊呈清音，两肺底可闻及细小湿啰音，腹平软，肝脾未及，双下肢无水肿。辅助检查：Hb134g／L，WBC9．6×10[~9.gif]／L，中性粒细胞为0．72，淋巴细胞为0．26，单核细胞为0．02，血小板(PLT)250×10[~9.gif]／L，尿蛋白微量，尿糖(-)，尿酮体(-)，镜检(-)。

547. 病例摘要：男性，48岁，发作性胸痛2年。患者2年前开始间断出现晨练时心前区疼痛，有压迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持续数分钟，休息后可自行缓解，无恶心、呕吐。曾多次到医院就诊，做心电图均"正常"，疑为"冠心病"，给予"消心痛"，每次10mg，3次／日，因患者服药后头痛，而自行停药，此后仍有类似发作。患病以来，仍正常工作，睡眠差，二便正常，无消瘦。既往：无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支／日，少量饮酒，喜肉食。查体：T36.6℃，P90次／分，R18次／分，BP120/80mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：CK72IU／L，CK-MB8IU/L。

548. 病例摘要：男性，68岁，突发胸骨后压榨性疼痛4小时。患者4小时前，与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。家人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊。在连接心电监护仪时，患者突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。父62岁死于急性心肌梗死。查体：T36.5℃，P82次／分，R19次／分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺底可闻及细湿性啰音，心界不大，心率82次／分，可闻及早搏3～5次／分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图V[z1-5.gif]导联ST段弓背向上抬高0.5～0.7mV，有RonT室性早搏，CK152IU/L，CK-MB8IU/L，肌钙蛋白T0．11ng/ml（正常值<0.05ng／ml）。

549. 病例摘要：男性，54岁，阵发性胸痛1个月，再发4小时来急诊。患者一个月前出现活动后心前区压榨性疼痛，放散至左肩部，伴出汗，持续10余分钟后自行好转，未予诊治。4小时前上楼时再发心前区疼痛，有压迫感，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。被家人送来急诊。患病以来无咯血，大、小便正常。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟30年，20支／日，少量饮酒。查体：T36.7℃，P98次／分，R18次／分，BP130／70mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心律齐，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V[1.gif]～V[6.gif]导联ST段弓背向上抬高0．3～0.5mV。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T:l.96ng/ml(正常值<0.05ng/ml)。

550. 病例摘要：男性，67岁，发作性胸痛3年，加重1天。患者3年前开始于活动中出现胸部钝痛，放散至后颈部，伴出汗，休息后几分钟缓解，未特殊诊治。此后每月症状发作1～2次，程度、性质同前，休息后缓解。1天前上述症状再次出现遂来就诊。患病以来精神好，睡眠差，无消瘦，大、小便正常。既往：高血压病6年，最高BP150／70mmHg，未服药治疗。长期大量吸烟史。查体：T36.4℃，P80次／分，R17次／分，BP150/70mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，颈部未及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率80次／分，律齐，心音有力，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V[2.gif]～V[6.gif]导联ST段压低0.1～0.2mV。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T<0.05ng／ml。

551. 冠心病的概述

552. 主诉：患者男，80岁，反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周。病史：患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗后好转出院。后渐出现胸闷、气短，无心悸，无夜间不能平卧。在当地医院就诊，考虑"心功能不全"。此后间断服用地高辛、利尿药。一周来，进食后出现右肋下疼痛，食欲差，自觉尿量减少1000ml／d。一天前来医院急诊。既往有高血压病史30余年，最高血压220mmHg，平时间断服用复方降压片、降压0号等药物，血压控制情况不详。查体：T36．3℃，P90次／分，R25次／分，BP120／90mmHg，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿啰音。心界叩诊不满意，心率90次／分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿(+)。

553. 病例摘要：男性，68岁，发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气短半年，喘憋1天。 2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊为"急性前壁心肌梗死"住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛，多与劳累、饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿2～3次，近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧，1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患病以来精神、食欲欠佳，无发热及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往史：否认糖尿病、肝病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。吸烟史50年余，20支／日，不饮酒。查体：T36.2℃，P102次／分，R22次／分，BP140／75mmHg，神志清，半卧位，巩膜无黄染，颈静脉充盈，颈动脉未闻及血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次／分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。辅助检查：血常规Hb121g/L，WBC7.8×10[~9.gif]／L，Plt190×10[~9.gif]/L，尿常规阴性

554. 病历摘要：患者，男性，58岁，因为反复呼吸困难2年，加重3个月入院。入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。夜尿增多（2～3次／夜），有重度水肿，体重增加8kg。既往史与家族史：高血压史10年，用降压0号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。体格检查：BP160/110mmHg；P110次/分，R29次／分，体重79kg。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心律齐，心音有力，可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第6肋间，距胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规正常；Na[~+.gif]131mmol/L；K[~+.gif]3.1mmol/L；Cl[~-.gif]98mmol/L；二氧化碳结合力：31mmol/L；快速血糖(FBS)6.5mmol/L，尿酸420pmol/L；BUN23mmol/L；血肌酐115μmol/L，丙氨酸氨基转移酶102U/L。BNP：5700pg/ml。胸片：提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：窦性心律，左室高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张末期内径60mm，射血分数为35%。

555. 病例摘要：男性，68岁，发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气短半年，喘憋1天。 2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊为"急性前壁心肌梗死"住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛，多与劳累、饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿2～3次，近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧，1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患病以来精神、食欲欠佳，无发热及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。吸烟史50年余，20支／日，不饮酒。查体：T36.2℃，P102次／分，R22次／分，BP140／75mmHg，神志清，半卧位，双眼睑水肿，球结膜水肿，颈静脉无怒张，颈动脉未及血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干湿啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次／分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。辅助检查：血常规Hb121g/L，WBC7.8×l0[~9.gif]/L，PLT190×l0[~9.gif]/L，尿常规阴性，空腹血糖6.4mmol／L,ALB35.lg/L,Cr177mmol／L。

556. 慢性心力衰竭的实验室和辅助检查

557. 病例摘要：男性，45岁。乏力，腹胀半年，加重1周入院。半年前开始感乏力，腹胀，自服"酵母片"无效，未系统诊治。自入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发热（体温最高达38.5℃），遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深，尿量少，大便正常，体重增加2kg。10年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无烟酒嗜好。查体：T38.2℃，P95次／分，R20次／分，BP120／70mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，颈部可见2个蜘蛛痣，巩膜轻度黄染。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率95次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm可及，移动性浊音(+)，肠鸣音4次／分，双下肢中度水肿。辅助检查：血WBC4.5×10[~9.gif]／L、N86%，L14%，Hb80g/L，Plt43×10[~9.gif]/L。ALT65U/L，AST75U/L，A/G=0.8，HBVDNA5.49×10[~5.gif]。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC760×10[~6.gif]／L，中性粒细胞79%，腹水细菌培养有大肠杆菌生长，抗酸染色（-），未见肿瘤细胞。

558. 肝硬化的概念

559. 肝硬化的诊断及诊断依据

560. 主诉：男性，50岁，干部，上腹剧痛伴恶心、呕吐6h。现病史：患者于6h前在饮酒后突然出现上腹剧痛，左上腹为甚，呈持续性疼痛，阵发性加剧，伴频繁恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。在门诊给予"奥美拉唑、胃复安"等药物治疗，上述不适症状无好转。自发病来，未解大小便，体重近来无明显变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T37．2℃，P90次／分，R20次／分；BP80／50mmHg。发育正常，营养中等，神清，表情淡漠，无皮疹，浅表淋巴结不大，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率90次／分，律齐，无杂音。上腹肌紧张、压痛，左上腹反跳痛明显。叩诊：肺、肝界存在，移动性浊音阴性，肠鸣5次／分。辅助检查：血白细胞11．8×10[~9.gif]／L，中性0．80，淋巴0．18，单核0．02，尿淀粉酶高于正常范围。胸腹透视未见异常。