(来学网)患者,女,75岁。反复上腹隐痛、腹胀4年,多在进食油腻食物后发作,并向右肩背部放射。1天前出现上腹剑突下阵发性绞痛,伴畏寒、发热。既往有高血压、冠心病史10年。查体:T38.5℃,P120次/分,R20次/分,BP95/65mmHg。神志尚清,表情淡漠,急性痛苦面容。巩膜与皮肤黄染,双瞳孔等圆等大,光反射敏感。双肺正常,心率120次/分,律齐。腹平坦,右上腹腹肌紧张,有明显压痛及反跳痛。肝右肋下2cm可扪及,移动性浊音(-),肠鸣音减弱。
  1. 根据患者情况,首先应考虑的诊断是()。
    A.
    (来学网)反流性胃炎
    B.
    (来学网)胆管结石
    C.
    (来学网)急性化脓性胆管炎
    D.
    (来学网)胃十二指肠溃疡
    E.
    (来学网)肝脓肿
    F.
    (来学网)慢性结石性胆囊炎
  2. 为明确诊断,需要进行的检查是()。
    A.
    (来学网)MRCP
    B.
    (来学网)腹部CT
    C.
    (来学网)肝功能、血常规
    D.
    (来学网)腹部B超
    E.
    (来学网)电子胃镜
    F.
    (来学网)ERCP
  3. 检查结果:WBC16×109/L,N89%,RBC4.26×1012/L,Hb12.9g/L,HCT35%;肝功能:总蛋白76.1g/L,白蛋白35.6g/L,总胆红素89μmol/L,直接胆红素72μmol/L,谷丙转氨酶120U/L,葡萄糖5.60mmol/L;B超:肝外胆管直径约0.9cm,胆管下段可见胆囊壁厚0.3cm,腔内可见多个大小约0.5~1.5cm的强回声光团伴声影,MRCP:胆总管下段可见卵圆形低信号,直径0.7cm。根据检查,临床可诊断为()。
    A.
    (来学网)胆管癌
    B.
    (来学网)胆总管结石
    C.
    (来学网)急性化脓性胆管炎
    D.
    (来学网)胃十二指肠溃疡
    E.
    (来学网)肝脓肿
    F.
    (来学网)慢性胆囊结石
  4. 凝血功能:PT11.5s,FIB3.52g/L,TT14.85s,APTT31.20s。血钾3.8mmol/L,血钠136.4mmol/L,血糖5.6mmol/L,肌酐87μmol/L,尿素氮2.1mmol/L。心电图及胸部X线片无异常发现。根据患者情况,应采取的治疗措施是()。
    A.
    (来学网)抗感染
    B.
    (来学网)胆囊切除术
    C.
    (来学网)胆总管切开取石、T管引流术
    D.
    (来学网)胆总管切开取石、胆肠吻合术
    E.
    (来学网)胆囊造瘘术
    F.
    (来学网)胆囊切除,胆总管切开T管引流术
正确答案:
(1)C
(2)ACD
(3)BCF
(4)AF
答案解析:
(1)患者有上腹反复隐痛史,发病与进食油腻食物相关,且有右背部放射痛,考虑诊断为胆囊结石。患者现出现剑突下绞痛、寒战高热、黄疸(Charcot三联征),神志尚清,考虑继发急性化脓性胆管炎。(2)A项,MRCP是无损伤的检查方法,尽管观察结石不一定满意,但可以发现胆管梗阻的部位,与B超联合使用,有助于诊断。C项,急性化脓性胆管炎会出现感染血象,肝功能、血常规可见血清胆红素和转氨酶、碱性磷酸酶的升高。D项,超声检查能发现结石并明确大小和部位,是胆系疾病首选的检查方法。(3)患者既往上腹反复隐痛史,发病与进食油腻食物相关,诊断为慢性胆囊结石。现出现Charcot三联征,同时结合B超:肝外胆管直径约0.9cm,胆管下段可见胆囊壁厚0.3cm,腔内可见多个大小约0.5~1.5cm的强回声光团伴声影,MRCP:胆总管下段可见卵圆形低信号,直径0.7cm。即可考虑诊断为急性化脓性胆管炎及胆总管结石。(4)患者凝血功能正常,无电解质紊乱,脏器功能正常,可行手术治疗。A项,争取在胆道感染控制后才行择期手术治疗。F项,患者伴有胆囊结石,可联合采用胆总管切开取石、T管引流术和胆囊切除术。
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