(来学网)男性,65岁。发作性胸痛3天,加重4小时。
患者3天前劳累后出现发作性心前区钝痛,放射至颈部和左上臂,持续5~10分钟,舌下含硝酸甘油片后可自行缓解,未就诊。4小时前上述症状加重,呈压榨样剧痛,伴胸闷、心悸、恶心,无呕吐,含服硝酸甘油2片后无缓解,遂送来急诊,患病以来无发热及咯血,大小便正常。既往无高血压及糖尿病病史。吸烟史40年,约20支/天。
查体:T 36.7℃,P 58次/分,R 18次/分,BP 120/70mmHg。神志清楚,口唇无发绀,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。心界不大,心率58次/分,心律不齐,心音减弱,未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。
辅助检查:肌钙蛋白T(cTnT)1.0ng/ml(正常值<0.05ng/ml)。HDL-C0.53mmol/L,LDL-C1.9mmol/L。心电图:窦性心律,P-R间期固定,部分P波后无QRS波群,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波及ST段呈弓背向上抬高。
要求:根据以上病历摘要,请写出诊断及诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则。
正确答案:
一、诊断
病例分析是把整个病例的许多点(症状、体征、辅助检查)归纳成一个点(即诊断)的过程。丢分表现为诊断错误和诊断不全面。这个过程相对病史采集要复杂得多,需要注意:
1.根据病史、症状、体征及辅助检查中提供的每个线索,先定主要诊断再定辅助诊断。
2.先抓住特征性症状或体征,再参照其他线索。
3.逐一排除各个需要鉴别的疾病的同时,鉴别诊断的思路自然一目了然了。
例题诊断分析解题思路如下:
首先,"老年男性,急性起病,常劳累后出现发作性心前区钝痛放射至颈部和左上臂,持续5~10分钟,舌下含硝酸甘油片后可自行缓解",提示该患者为冠心病。接下来,"4小时前上述症状加重,呈压榨样剧痛,伴胸闷、心悸、恶心,无呕吐,含服硝酸甘油2片后无缓解"则高度提示急性心肌梗死,肌钙蛋白T增高可确诊,"心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波及ST段呈弓背向上抬高"进一步提示为下壁心肌梗死。"双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音"则根据心功能分级指标,提示该患者心功能为Killip Ⅰ级。"HDL-C0.53mmol/L,LDL-C 1.9mmol/L"提示患者血脂异常。"心电图:窦性心律,P-R间期固定,部分P波后无QRS波群",符合二度Ⅱ型房室传导阻滞的诊断标准。
二、诊断依据
诊断依据看似不难,但我们要注意答题要求中一句话,"如有两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据"。显然,诊断依据已经不再是阳性症状和体征地罗列了,需要分别描述了。可以说N多考生就此原因丢分。比如上题,诊断依据应该这样描述:
1.冠心病、急性下壁心肌梗死
(1)老年男性,急性起病,血脂异常及吸烟史。
(2)和劳累有关的胸痛,并逐渐加重。疼痛放射至颈部和左上肢。舌下含服硝酸甘油片后症状不能缓解。
(3)心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波及ST段呈弓背向上抬高。
(4)辅助检查:肌钙蛋白增高。
2.二度房室传导阻塞心电图提示窦性心律,P-R间期固定,部分P波后无QRS波群。
3.心功能Ⅰ级双肺未闻及干、湿啰音。
4.血脂代谢异常HDL-C0.53mmol/L,LDL-C1.9mmol/L
三、鉴别诊断
围绕着病变的部位及特征写出几种疾病,一般有三、四种,如果真是不了解,那就将相近的疾病多写几种。失分多的原因是脑子里没有系统的概念和思维方法。基本思路如下:
1.围绕主要症状考虑鉴别诊断,如有黑粪症状则需要对引起黑粪的常见疾病一一鉴别:肝硬化与消化性溃疡、上消化道肿瘤、糜烂性胃炎的鉴别等。
2.围绕主要诊断考虑鉴别诊断,如心绞痛需要与心肌梗死鉴别,原发性高血压需要与继发性高血压鉴别。
3.病史资料不能排除的有关的疾病要做鉴别诊断。如:一个尿毒症病史资料中有尿糖(+),则需要排除是否合并有糖尿病。
需要着重强调的是,鉴别诊断原则上不需要解释理由。但是不能排除各地评分标准有所差异。建议大家还是询问当地上年考生,这点非常重要!例如上题的鉴别诊断思路,该患者主要症状是心前区疼痛,而需要和这一症状相类似的疾病有:心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎。同时该患者为老年男性,急腹症(胃溃疡)有时和心梗需要鉴别。
四、进一步检查
进一步检查的目的是确诊和排除相关疾病(需要鉴别诊断的疾病),以及指导下一步治疗方案。与鉴别诊断不同的是,进一步检查的依据没有列入评分范畴,特别要注意的是,本书在讲解部分详细列出只是帮助考生理解和记忆,答卷时并不要求考生写出。容易漏项失分的原因还是写不全面,基本思路如下:
1.鉴别诊断的项目需进一步检查,如老年人因脑血管意外昏迷要鉴别排除糖尿病酮症或者高渗性昏迷,则血糖和酮体是必须要检查的项目;急性化脓性阑尾炎并腹膜炎需要与胃肠穿孔并腹膜炎鉴别,立位腹部平片观察膈下游离气体是非常有意义的。
2.可能出现的并发症需进一步检查,如甲状腺功能亢进,要排除有无合并甲亢性心脏病,则需要进一步检查心电图和超声心动图;高血压可能出现肾损害,则需要查血肌酐和尿素氮;胃癌需进一步做CT(看是否有肝、腹腔转移)、胸片(有无肺转移)。
3.与明确诊断有关的需进一步检查,如怀疑心肌梗死时的心肌酶检查。考虑肺炎时的痰培养和胸片。
4.对诊断分度的项目需进一步检查。原发性高血压病要搞清严重程度则需要做眼底检查;糖尿病如需要分清是哪一型,可以做胰岛素释放试验;肾病综合征,要进一步查肾活检才能进行病理分型。
5.需动态了解疾病变化的项目应进一步检查,如心绞痛发作需做24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶;糖尿病需要动态监测血糖的变化;消化道出血需要动态观察血色素的变化和尿素的变化。
比如,上题的鉴别诊断思路为:心肌梗死可以通过动态心电图、心肌坏死标记物等检查来确定,并排除心绞痛,同时,血常规、凝血功能、血生化检查属于常规检查。主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎则可以通过胸部X线片及血气分析、超声心动图及动态心电图等排除。
五、治疗
评分标准看似只要求表述治疗原则,但和前几年比较变化很大。首先要细化,只写一个手术治疗或者抗生素治疗,是基本不给分的,另外,还要有主次。注意不要忘记支持治疗,及一些预防复发、健康教育等项目和中医中药治疗。
比如上述例题,治疗原则包括一般治疗、对症治疗/药物治疗两个方面。一般治疗则需要描述"绝对卧床,吸氧,心电监护,低脂饮食"等,对症治疗需要描述"解除疼痛:如使用吗啡,硝酸酯类药物。冠心病
二级预防"等,药物治疗需要描述"使用抗凝及抗血小板凝集药物""再灌注治疗"等。