女性，43岁。心悸、胸闷、头晕1周，加重3小时。<br /> 患者1周前开始出现劳累时心悸、胸闷、头晕，休息片刻能缓解。发作时自扪脉搏不整齐，未引起重视。3小时前劳累后感心悸、胸闷、头晕加剧，休息不能缓解，伴有气急、出汗而来门诊就诊。患病以来睡眠佳，日常活动正常，大小便正常。15岁时曾患风湿性关节炎。否认有高血压病史，无多食、易饥、消瘦史。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。<br /> 查体：T36℃，P103次／分，R18次／分，BP120/70mmHg。二尖瓣面容，皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界无明显扩大，心率124次／分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及4/6级收缩期吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。<br /> 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。-临床执业

女性，43岁。心悸、胸闷、头晕1周，加重3小时。
患者1周前开始出现劳累时心悸、胸闷、头晕，休息片刻能缓解。发作时自扪脉搏不整齐，未引起重视。3小时前劳累后感心悸、胸闷、头晕加剧，休息不能缓解，伴有气急、出汗而来门诊就诊。患病以来睡眠佳，日常活动正常，大小便正常。15岁时曾患风湿性关节炎。否认有高血压病史，无多食、易饥、消瘦史。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T36℃，P103次／分，R18次／分，BP120/70mmHg。二尖瓣面容，皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界无明显扩大，心率124次／分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及4/6级收缩期吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案：

1．初步诊断
(1)风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄伴关闭不全。(2)心房颤动；(3)心功能Ⅰ级（NYHA分级）。
2．诊断依据
(1)风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄伴关闭不全：
①中年女性，有风湿性关节炎史；
②诱因：劳累；
③心尖部闻及双期杂音。
(2)心房颤动：
①症状：心悸、胸闷、头晕。
②心率124次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。
(3)心功能Ⅰ级（NYHA分级）：日常活动不受限制。
3．鉴别诊断
①先天性心脏病；②甲状腺功能亢进症；③心肌病；④冠心病。
4．进一步检查
①心电图及动态心电图；②超声心动图。③胸部X线片及心肌核素检查；④血沉、抗O、凝血功能、甲状腺功能检查。
5．治疗原则
①一般治疗：休息，吸氧；②抗凝治疗。③恢复窦性心律，必要时行电复律术；④控制心室率。⑤对症治疗，必要时行瓣膜置换术。

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