男性，46岁。突发胸痛1小时。
患者1小时前无诱因突发胸骨后疼痛，伴大汗、恶心，紧急送往医院。途中突然意识丧失，无四肢抽搐，送诊医生立即给予胸外按压后意识恢复，胸痛持续不缓解。起病前精神尚可，饮食正常，睡眠稍差，大小便正常。3年前体检发现血压升高，最高为166/98mmHg，未诊治。否认高血压家族史及猝死家族史。吸烟20年，每天10~15支。
查体：T36.3℃，P96次／分，R18次／分，BP120/70mmHg。神志清楚，口唇无发绀。颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界无扩大，心率98次／分，律不齐，心音低钝，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。
心电图：V
～V
导联ST段弓背向上抬高0.5mV，并可见提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前未见P波，时有连续4个。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
患者1小时前无诱因突发胸骨后疼痛，伴大汗、恶心，紧急送往医院。途中突然意识丧失，无四肢抽搐，送诊医生立即给予胸外按压后意识恢复，胸痛持续不缓解。起病前精神尚可，饮食正常，睡眠稍差，大小便正常。3年前体检发现血压升高，最高为166/98mmHg，未诊治。否认高血压家族史及猝死家族史。吸烟20年，每天10~15支。
查体：T36.3℃，P96次／分，R18次／分，BP120/70mmHg。神志清楚，口唇无发绀。颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界无扩大，心率98次／分，律不齐，心音低钝，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。
心电图：V
～V导联ST段弓背向上抬高0.5mV，并可见提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前未见P波，时有连续4个。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案：
1．初步诊断
(1)冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，短阵室性心动过速，心功能I级（Killip分级）。
(2)高血压2级很高危。
2．诊断依据
(1)冠心痛，急性广泛前壁心肌梗死，短阵室性心动过速，心功能I级（Killip分级）：
①中年男性，有高血压、吸烟史。
②实发胸痛，持续不缓解，心音低钝。
③心电图示：V～V导联ST段弓背向上抬高0.5mV。
④短阵室性心动过速：听诊心律不齐，心电图提示提前出现宽大畸形的QRS波群，其前未见P波，时有连续4个。
⑤心功能Ⅰ级（Killip分级）：双肺呼吸音清晰。
(2)高血压2级很高危：
①高血压史，血压最高为166/98mmHg；②吸烟史，合并急性心肌梗死。
3．鉴别诊断
①急性肺栓塞；②主动脉夹层；③不稳定型心绞痛；④急性脑血管病。
4．进一步检查
①监测心肌坏死标记物及心电图变化；②超声心动图，动态心电图。
③头颅CT；④胸部X线片。
⑤血脂，血糖，肝、肾功能，电解质，动脉血气分析，血常规检查。
5．治疗原则
①绝对卧床，吸氧，心电监护，低脂饮食、戒烟；②解除疼痛（如使用硝酸酯类药物）。
③抗凝及抗血小板聚集药物治疗；④心肌再灌注治疗（静脉溶栓或冠状动脉介入治疗）。
⑤纠正心律失常；⑥长期降压治疗。
⑦冠心病二级预防。
(1)冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，短阵室性心动过速，心功能I级（Killip分级）。
(2)高血压2级很高危。
2．诊断依据
(1)冠心痛，急性广泛前壁心肌梗死，短阵室性心动过速，心功能I级（Killip分级）：
①中年男性，有高血压、吸烟史。
②实发胸痛，持续不缓解，心音低钝。
③心电图示：V
～V导联ST段弓背向上抬高0.5mV。④短阵室性心动过速：听诊心律不齐，心电图提示提前出现宽大畸形的QRS波群，其前未见P波，时有连续4个。
⑤心功能Ⅰ级（Killip分级）：双肺呼吸音清晰。
(2)高血压2级很高危：
①高血压史，血压最高为166/98mmHg；②吸烟史，合并急性心肌梗死。
3．鉴别诊断
①急性肺栓塞；②主动脉夹层；③不稳定型心绞痛；④急性脑血管病。
4．进一步检查
①监测心肌坏死标记物及心电图变化；②超声心动图，动态心电图。
③头颅CT；④胸部X线片。
⑤血脂，血糖，肝、肾功能，电解质，动脉血气分析，血常规检查。
5．治疗原则
①绝对卧床，吸氧，心电监护，低脂饮食、戒烟；②解除疼痛（如使用硝酸酯类药物）。
③抗凝及抗血小板聚集药物治疗；④心肌再灌注治疗（静脉溶栓或冠状动脉介入治疗）。
⑤纠正心律失常；⑥长期降压治疗。
⑦冠心病二级预防。
