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(来学网)
简要病史:男性,64岁。发作性胸痛伴心悸2年,加重1小时急诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无剧烈运动、精神紧张、感染、劳累。
②胸痛:部位、程度、性质,有无放射,发作频率,持续时间,加重或缓解因素(与活动、体位及呼吸的关系)。
③心悸:发作方式,发作频率与持续时间,与胸痛的关系,发作时的脉率和节律,加重或缓解因素。
④伴随症状:有无头晕、晕厥,有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难,有无下肢水肿,有无易饥、消瘦、多汗。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:心电图、胸部X线片、超声心动图。
②治疗情况:是否用过硝酸酯类、抗心律失常药物治疗,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:有无高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、甲状腺功能亢进症病史。有无烟酒嗜好。有无冠心病家族史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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