【第一站 辨证论治】
张某,女,52岁,已婚,教师。2003年3月14日就诊。
胸部闷痛反复发作半年,加剧3天。现前胸刺痛,每次持续2~3分钟,范围如拳头大小,可经休息或含服麝香保心丸后缓解,胸痛夜间发作较甚,疼痛位置固定不移,时有心悸不宁,曾做心电图提示"窦性心律,Ⅴ(来学网)、Ⅴ、Ⅰ、aVL导联的ST段下移为0.1mV,T波低平"。1999年绝经。查体:T36.5℃,P76次/分,R16次/分,BP120/80mmHg。神志清,体态适中,唇暗,舌质紫暗,脉沉涩。辅助检查:血胆固醇:6.2mmol/L,三酰甘油4.76mmol/L,血黏度增高。
【答题要求】
1.根据上述病历摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。
2.鉴别诊断。请与急性心肌梗死相鉴别(中西医结合),请与悬饮相鉴别(中医)。
正确答案:
患者姓名:张某 性别:女 年龄:52岁 职业:教师 婚况:已婚
主诉:胸部闷痛反复发作半年,加剧3天。
现病史:患者半年前出现胸部闷痛,此后反复发作。3天前患者胸部闷痛加剧,为前胸刺痛,每次持续2~3分钟,范围如拳头大小,可经休息或含服麝香保心丸后缓解。胸痛夜间发作较甚,疼痛位置固定不移,时有心悸不宁,曾做心电图提示"窦性心律,Ⅴ、Ⅴ、Ⅰ、aVL导联的ST段下移为0.1mV,T波低平"。现症:前胸刺痛,夜间发作较甚,疼痛位置固定不移,时有心悸不宁。
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史:无异常
体格检查:T36.5℃,P76次/分,R16次/分,BP120/80mmHg。
一般情况:神色:无异常;形态:无异常;语声:无异常;气息:无异常;舌象:舌质紫暗,苔薄。
脉象:脉沉涩。
皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结:无异常
头部及其器官:无异常
颈项:无异常
胸部(胸廓、肺部、心脏、血管):无异常
腹部(肝、脾):无异常
二阴、脊柱四肢:无异常
神经系统:无异常
实验室检查:心电图示:窦性心律,Ⅴ、Ⅴ、Ⅰ、aVL导联的ST段下移为0.1mV,T波低平。血胆固醇6.2mmol/L,三酰甘油4.76mmol/L,血黏度增高。
中医辨病辨证依据(含病因病机分析):以胸痛为主症,诊断为胸痹。气郁日久,瘀血内停,络脉不通,故见胸部刺痛。血脉凝滞,故痛处固定不移。血属阴,夜亦属阴,故入夜痛甚。瘀血阻塞,心失所养,故心悸不宁。舌质紫暗,脉象沉涩,均为瘀血内停之候。
中医鉴别诊断:本病当与悬饮相鉴别,二者都可见胁肋疼痛,后者表现为饮留胁下,胸胁胀痛,伴见咳嗽、咳痰,咳嗽、呼吸时疼痛加重,常喜向病侧睡卧,患侧肋间饱满,叩呈浊音,或兼见发热,一般不难鉴别。
西医诊断依据:
1.绝经后女性。
2.前胸刺痛反复发作半年,夜间发作较甚,疼痛位置固定不移,每次持续2~3分钟,可经休息缓解,或含服麝香保心丸可缩短发作时间。
3.心电图检查Ⅴ、Ⅴ、Ⅰ、aVL导联ST段下移0.1mV,T波低平。
4.实验室检查:血胆固醇6.2mmol/L,三酰甘油4.76mmol/L,血黏度增高。
西医鉴别诊断:当与急性心肌梗死相鉴别,后者疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间可达数小时,含服硝酸甘油不能缓解,心电图呈动态演变,心肌酶学检查及CTNT阳性。
诊断:
中医疾病诊断:胸痹 中医证型诊断:心血瘀阻
西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病
心绞痛
治疗方案:
中医治法:活血化瘀,通络止痛。
方药:血府逐瘀汤加减。
柴胡9g 枳壳9g 当归12g 赤芍12g
川芎9g 桃仁9g 红花6g 郁金12g
降香9g 延胡索12g 甘草6g
三剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。
西医治疗原则及方法:
1.休息,低盐低脂饮食,吸氧(prn)。
2.扩冠,β受体阻滞剂、CCB类保护心功能、控制血压,抗血小板,调脂,对症治疗。