患者姓名：王某 性别：男 年龄：25岁 职业：售货员 婚况：未婚
主诉：夜间入睡困难1个月。
现病史：患者1个月前因与人争吵，导致入睡困难、睡眠多梦，甚者彻夜不眠。现症见入睡困难、失眠多梦，伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干口苦，不思饮食。
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：无异常。
体格检查：T36.7℃，P88次／分，R23次／分，BP120/80mmHg。
一般情况：神色：无异常；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌红苔黄；脉象：脉弦数。
皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常。
头部及其器官：无异常。
颈部：无异常。
胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常。
腹部（肝、脾）：无异常。
二阴、脊柱四肢：无异常。
神经系统：无异常。
实验室检查：未见异常。
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以夜间睡眠差为主症，诊断为不寐。平素嗜酒，急躁易怒，肝火上攻，扰乱心神发为本病。患者因平时脾气急躁，加之与人争吵导致肝不疏泄，郁而生热。心主神明，受肝火上扰，心神不定，故睡眠不佳，多梦易醒；另伴有头晕，目赤耳鸣，口干口苦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数等一派肝热之象。
中医病症鉴别：不寐是以经常不能获得正常睡眠为临床特征的一类病症，主要表现为时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，重则彻夜不寐。不寐应与一时性失眠、生理性少寐鉴别。不寐是指单纯以失眠为主，表现为持续性、严重的睡眠困难；若因一时性情影响或者生活环境改变引起的暂时性失眠不属于病态；至于老年人早醒，亦属生理状态。
西医诊断依据：
1．临床症状：睡眠不佳，多梦易醒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干口苦，不思饮食，便秘溲赤。
2．查体：T36.7℃，P88次／分，R23次／分，BP120/80mmHg。
3．实验检查：未见异常。
西医鉴别诊断：本病当与神经官能症相鉴别，后者可伴有神经衰弱等表现，但同时有情绪异常，可有忧郁、焦躁、强迫症状，相关心理量表可协助诊断。
诊断：
中医疾病诊断：不寐 中医证型诊断：肝火扰心
西医诊断：失眠
治法：疏肝泻火，镇心安神。
方剂：龙胆泻肝汤加减。
药物组成、剂量及煎服法：
龙胆草6g 栀子10g 黄芩15g 当归12g
木通6g 车前子10g 泽泻30g 柴胡12g
茯神10g 甘草6g 磁石20g
三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。
西医治疗原则及方法：
1．保持良好的生活习惯，适度运动，心理疏导。
2．夜间使用辅助睡眠的药物。
签名：