【病例摘要】
何某,女,37岁,已婚,干部,于2004年5月14日就诊。
患者于1个月前分娩后,出现大便干结,4~5天一行,虽经服用"蜜水"、"菜汁"、"香油"仍效果不显,因在哺乳期,未曾服用"泻药",希望寻求中医治疗,故来就诊。现症见:大便已4日未下,面色无华,头晕目眩,心悸气短,口唇色淡,眼睑结膜苍白,食少纳呆,小便正常,无发热恶寒及异常汗出。追问病史,此女属首次分娩,产程较长,失血较多。既往体健,无肝炎、结核病史及药物过敏史。
查体:T36.5℃,P70次/分,R16次/分,BP100/70mmHg。营养欠佳,表情疲惫。舌质淡,苔薄白,脉细。睑结膜苍白,肠鸣音正常,为每分钟4次,余未见异常。
辅助检查:血常规:WBC 5.5×10(来学网)/L,Hb 100g/L,RBC3×10/L,N62%,L37%,E1%。尿常规:未见异常。大便常规:未见异常。肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱、子宫B超未见异常。心电图正常。
【答题要求】1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。
2.鉴别诊断:请与左侧大肠癌相鉴别(中西医结合执业医师),请与肠结相鉴别(中医执业医师)。
正确答案:
患者姓名:何某 性别:女 年龄:37岁 职业:干部 婚况:已婚
主诉:大便干结30天。
现病史:患者于1个月前分娩后,出现大便干结,4~5天一行,虽经服用"蜜水"、"菜汁"、"香油"仍效果不显,因在哺乳期,未曾服用"泻药",希望寻求中医治疗,故来就诊。现症见:大便已4日未下,面色无华,头晕目眩,心悸气短,口唇色淡,食少纳呆,小便正常,无发热恶寒及异常汗出。
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史:为首次分娩儿,产程较长,失血较多。
体格检查:T36.5℃,P70次/分,R16次/分,BP100/70mmHg。
一般情况:神色:营养欠佳,表情疲惫形态:无异常语声:无异常气息:无异常舌象:舌质淡,苔薄白。脉象:脉细。
皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结:睑结膜苍白
头部及其器官:无异常
颈项:无异常
胸部(胸廓、肺部、心脏、血管):无异常
腹部(肝、脾):无异常
二阴、脊柱四肢:无异常
神经系统:无异常
实验室检查:血常规:WBC 5.5×10/L,Hb 100g/L,RBC 3×10/L,N 62%,L 37%,E 1%。尿常规:未见异常。大便常规:未见异常。肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱、子宫B超:未见异常。心电图正常。
中医辨病辨证依据(含病因病机分析):以便秘为主症,诊断为便秘。分娩时产程较长,失血较多致血虚津枯,失于濡养发为本病。血虚津枯,肠道失润,故大便干结难下;血虚不能上荣于面,则面色无华,口唇色淡;清窍失养,则头晕目眩;心神失养,故心悸气短;舌质淡,苔薄白,脉细为血虚之象。
中医鉴别诊断:便秘是指粪便在肠内滞留过久,秘结不通,排便周期延长,或周期不长,但粪质干结,排出困难,或粪质不硬,虽有便意,但便而不畅的病症。应与肠结鉴别。两者皆为大便秘结不通,但肠结多为急病,因大肠通降受阻所致,表现为腹部疼痛拒按,大便完全不通,且无矢气和肠鸣音,严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病,因大肠传导失常所致,表现为腹部胀满,大便干结难行,可有矢气和肠鸣音,或有恶心欲吐,食纳减少。
西医诊断依据:
1.患者分娩时产程较长,失血较多。
2.临床症状:大便干结,面色无华,头晕目眩,心悸气短,口唇色淡。
3.查体:睑结膜苍白,肠鸣音正常,为每分钟4次。
4.实验室检查:血常规:WBC 5.5×10/L,Hb 100g/L,RBC 3×10/L,N 62%,L 37%,E 1%。
西医鉴别诊断:本病当与左侧大肠癌相鉴别,后者可以出现排便习惯与粪便性状的改变,有时表现为顽固性便秘,常并发肠梗阻,晚期可扪及腹部肿块,出现全身消耗表现,粪隐血检查可作早期诊断线索,结肠镜检查可确诊。
诊断:
中医疾病诊断:便秘中医证型诊断:血虚型
西医诊断:1.功能性便秘
2.失血性贫血
中医治法:养血润燥
方药:润肠丸加减
当归20g 生地10g 麻仁15g 桃仁9g
枳壳9g 生首乌15g
三剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。
西医治疗原则及方法:1.营养支持,鼓励多渣饮食,适当食用富含纤维素食物,鼓励适度运动。
2.促进胃肠动力药物。
3.纠正贫血。
签名: