李某,男,20岁,学生。2004年10月25日初诊。昨天下午因受凉于今晨7点左右突发高热,伴头痛,微恶寒,鼻塞,流浊涕,咽痛。T 39.1℃,P 96次/分,R 20次/分,BP120/70mmHg,神清,精神差,面红,咽部充血,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,双肺呼吸音稍粗,心率96次/分,律齐,无杂音。舌红,苔薄黄,脉浮数。血常规:WBC 11.4×10(来学网)/L,N80%;胸片示:双肺纹理增粗。
正确答案:
辨病辨证依据:患者以高热、微恶寒、头痛、鼻塞、流浊涕、咽痛等为临床表现,可诊为感冒,属风热犯表证。风热犯表,热郁肌腠,卫表失和,故见发热、微恶寒,风热上扰则头痛;风热之邪熏蒸清道,肺气不宣,故见咽痛,鼻塞,流浊涕;舌红、苔薄黄、脉浮数为风热侵于肺卫之征。
西医诊断依据:①有外感病史;②有发热、微恶寒、头痛、鼻塞、咽痛等症状;③体查:T 39.1℃,咽部充血,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,双肺呼吸音稍粗;④血常规示:自细胞总数、中性粒细胞增高;X线胸片示:双肺纹理增粗。入院诊断:中医诊断:感冒(风热犯表证)。
西医诊断:急性上呼吸道感染。
治法:辛凉解表。
方药:银翘散加减。
银花15g连翘15g竹叶10g荆芥10g牛蒡子10g薄荷6g(后下)生石膏20g(包煎)菊花10g
水煎,每日1剂,分2次服。