(来学网)肠痈
正确答案:
肠痈是指发生于肠道的痈肿,属内痈范畴。临床上西医的急性阑尾炎、回肠末端憩室炎、克罗恩病等均属肠痈范畴,其中以急性阑尾炎最为常见。本节所讲的肠痈则专指急性阑尾炎。该病可发生于任何年龄,以青壮年为多,男性多于女性,占外科住院病人的10%~15%,发病率居外科急腹症的首位。
【病因病机】
1.饮食不节 暴饮暴食,嗜食生冷、油腻,损伤脾胃,导致肠道功能失调,糟粕积滞,湿热内生,积结肠道而成痈。
2.饱食后急剧奔走或跌仆损伤 致气血瘀滞,肠道运化失司,败血浊气壅遏而成痈。
3.寒温不适 外邪侵入肠中,经络受阻,郁久化热成痈。
4.情志所伤 郁怒伤肝,肝失疏泄,忧思伤脾,气机不畅,肠内痞塞,食积痰凝,瘀结化热而成痈。
上述因素均可损伤肠胃,导致肠道传化失司,糟粕停滞,气滞血瘀,瘀久化热,热盛肉腐而成痈肿。
【诊断要点】
1.转移性右下腹疼痛 转移性右下腹疼痛,伴恶心、呕吐、发热。初期腹痛多起于脐周或上腹部,数小时后,腹痛转移并固定在右下腹部,疼痛呈持续性,进行性加重。70%~80%的病人有典型的转移性右下腹痛,但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。
2.右下腹局限性压痛 压痛点通常在麦氏点(右髎前上棘与脐连线的中、外1/3交界处),可随阑尾位置变异而改变,但压痛点始终在一个固定的位置上。两侧足三里、上巨虚穴附近(阑尾穴)可有压痛点。
3.血常规检查 初期,多数患者白细胞计数及中性粒细胞比例增高,在酿脓期和溃脓期,细胞计数常升至18×10/L以上。盲肠后位阑尾炎可刺激右侧输尿管,尿中可出现少量红细胞和白细胞。诊断性腹腔穿刺检查和B型超声检查对诊断有一定帮助。脓液细菌培养及药敏试验有助于确定致病菌种类,针对性地选用抗生素。
4.变证
(1)慢性肠痈:本病初期腹痛较轻,身无寒热或微热,病情发展缓慢,或有反复发作病史者,多数为阑尾腔内粪石阻塞所致。
(2)腹部包块:在发病4~5天后,身热不退,腹痛不减,右下腹出现压痛性包块,或在腹部其他部位出现压痛性包块(肠间隙、膈下或盆腔脓肿),是阑尾周围脓肿。
(3)湿热黄疸:本病发病过程中,可出现寒战高热、肝肿大和压痛、黄疸(门静脉炎),延误治疗可发展为肝痈。
(4)内、外瘘形成:腹腔脓肿形成后若治疗不当,少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿溃,亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破,形成各种内瘘或外瘘,脓液从瘘管排出。
【类证鉴别】
1.胃、十二指肠溃疡穿孔 穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部,似急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史,突发上腹剧痛,迅速蔓延至全腹,除右下腹压痛外,上腹仍具疼痛和压痛,腹肌板状强直,肠鸣音消失,可出现休克。多有肝浊音界消失,X线透视或摄片可有腹腔游离气体。如诊断有困难,可行诊断性腹腔穿刺。
2.右侧输尿管结石 腹痛多在右下腹,为突发性绞痛,并向外生殖器部位放射,腹痛剧烈,但体征不明显。肾区叩痛,尿液检查有较多红细胞。B型超声检查表现为特殊结石声影和肾积水等。X线摄片约90%在输尿管走行部位可显示结石影。
3.妇产科疾病 ①宫外孕:常有急性失血症状和下腹疼痛症状,有停经史及阴道不规则出血史,妇科检查阴道内有血液,阴道后穹隆穿刺有不凝血等。②卵巢滤泡或黄体囊肿破裂:临床表现与宫外孕相似,多在月经中、后期发病。③右侧卵巢囊肿蒂扭转:腹痛突然而剧烈,盆腔检查可发现右侧囊性肿物。④急性输卵管炎:腹部检查时压痛部位较阑尾炎部位低,且左右两侧均有压痛,白带增多或有脓性分泌物,分泌物涂片检查可见革兰阴性双球菌。
此外,有时还需与急性胃肠炎、右侧肺炎和胸膜炎、急性胆囊炎、急性肠系膜淋巴结炎等疾病进行鉴别。
【辨证论治】
(一)内治
1.瘀滞证(初期)
主症:转移性右下腹痛,呈持续性,进行性加剧,右下腹局限性压痛或拒按,伴恶心纳差,可有轻度发热,苔白腻,脉弦滑或弦紧。
病机概要:饮食不节,餐后奔走,跌仆损伤,寒温不适,情志不舒,损伤脾胃,导致肠道功能失调,糟粕积滞,积结肠道,气血瘀滞而成痈。
治法:行气活血,通腑泄热。
代表方剂:大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。
常用药物:大黄、丹皮、桃仁、红藤、紫花地丁、青皮、枳实、厚朴、丹参、赤芍等。
2.湿热证(酿脓期)
主症:腹痛加剧,右下腹或全腹压痛、反跳痛,腹皮挛急,右下腹可摸及包块,壮热,纳呆,恶心呕吐,便秘或腹泻,舌红,苔黄腻,脉弦数或滑数。
病机概要:糟粕积滞,积结肠道,湿热内结,蕴酿成脓。
治法:通腑泄热,利湿解毒。
代表方剂:复方大柴胡汤加减。
常用药物:柴胡、大黄、黄芩、栀子、半夏、赤芍、枳壳、白芍、川楝子、丹参、甘草、延胡索、败酱草、蒲公英等。
3.热毒证(溃脓期)
主症:腹痛剧烈,全腹压痛、反跳痛,腹皮挛急,高热不退或恶寒发热,时时汗出,烦渴,恶心呕吐,腹胀,便秘或似痢不爽,舌红绛而干,苔黄厚干燥或黄糙,脉洪数或细数。
病机概要:肠内痞塞,气机不畅,食积痰凝,瘀结化热,热毒炽盛,渐入血分。
治法:通腑排脓,养阴清热。
代表方剂:大黄牡丹汤合透脓散加减。
常用药物:当归、黄芪、山甲、皂刺、川芎、大黄、丹皮、桃仁等。
病情较重时,易生变证,要严密观察,中药最少每日2剂,分4~6次服,若病情发展,应及时手术。
(二)外治
无论脓已成或未成,均可选用金黄散、玉露散或双柏散,用水或蜜调成糊状,外敷右下腹;或用消炎散加黄酒或加醋调敷。如阑尾周围脓肿形成,可先行脓肿穿刺抽脓,注入抗生素(2~3天抽脓1次),用金黄膏或玉露膏外敷。还可采用通里攻下、清热解毒等中药肛滴,如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂150~200ml,直肠内缓慢滴入(滴入管插入肛门内15cm以上,药液30分钟左右滴完),使药液直达下段肠腔,加速吸收,以达到通腑泄热排毒的目的。
(三)其他疗法
1.手术疗法 西医治疗急性阑尾炎的原则是早期行手术治疗。对急性单纯性阑尾炎还可经腹腔镜行阑尾切除。
2.一般疗法 对禁食或脱水或有水、电解质紊乱者,静脉补液予以纠正。
3.胃肠减压 阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者,应行胃肠减压,目的在于抽吸上消化道所分泌的液体,以减轻腹胀,并为灌入中药准备条件。
4.抗生素 腹膜炎体征明显或中毒症状较重,可选用广谱抗生素。
5.针刺疗法 可作为辅助治疗方法,具有促进肠蠕动、促使停滞物的排出、改善血运、止痛、退热、提高人体免疫机能等作用。主穴:双侧足三里或阑尾穴。配穴:发热加曲池、合谷或尺泽放血;恶心呕吐加内关、中脘;痛剧加天枢;腹胀加大肠俞、次髎。均取泻法,每次留针0.5~1小时,每隔15分钟强刺激1次,每日2次。加用电针可提高疗效。
【预防与调护】
1.避免饮食不节和食后剧烈运动。养成规律性排便习惯。驱除肠道内寄生虫,预防肠道感染。
2.初期、酿脓期肠痈(急性单纯性、轻度化脓性阑尾炎和阑尾周围脓肿),可根据食欲情况给清淡软食或半流食,并发腹膜炎者应根据病情给予流质饮食或禁食。
3.除初期肠痈(急性单纯性阑尾炎)外,一般应卧床休息。对并发腹膜炎及阑尾周围脓肿的病人,应采取有效的半卧位,防止过早下床活动,以免病情反复。
4.本病复发率很高,为了防止复发,一般主张在临床症状和体征消失后,继续坚持服用中药7~14天,可明显降低复发率。