(来学网)【病例摘要】张某,女,52岁,已婚,干部,2013年6月5日初诊。
既往月经正常,月经紊乱半年余,伴夜间面颊阵发性烘热、五心烦热,头晕耳鸣,健忘,腰膝酸疼,足跟疼痛,皮肤干燥,瘙痒,口干便结,尿少色黄;舌红少苔;脉细数。月经16岁/5~6天/29~32天。27岁结婚,孕3产1。查体:T36.5℃,P85/min,R22/min,BP125/80mmHg。神志清,精神可,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,眼睑口唇黏膜无苍白。舌淡,苔薄白,脉沉细。心肺(-)。妇科检查:外阴(-),阴道(-),宫颈光滑,宫体前位,正常大小,附件(-)。实验室检查:血卵泡刺激素:55U/L,黄体生成素66U/L,雌二醇53μmol/L。B超:子宫及附件未见异常。
【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
正确答案:
基本资料:张某,女,52岁,已婚,干部,2013年6月5日初诊。
主诉:月经紊乱半年余,伴头部及面颊阵发性烘热、汗出。
现病史:近半年来月经紊乱,伴夜间面颊阵发性烘热、五心烦热,头晕耳鸣,健忘,腰膝酸疼,足跟疼痛,皮肤干燥,瘙痒,口干便结,尿少色黄。
既往史:既往体健,无肝炎及结核病史。
过敏史:未发现。
婚育史:月经16岁/5~6天/29~32天。27岁结婚,孕3产1。
其他情况:无特殊记载。
体格检查:T36.5℃,P85/min,R22/min,BP125/80mmHg。
一般情况:发育正常,营养中等,神清合作,自动体位。
皮肤黏膜淋巴结:无异常。
头颈部:无异常。
胸腹部:无异常。
脊柱四肢:脊柱及双下肢无异常。
神经系统:无异常。
妇科检查:外阴(-),阴道(-),宫颈光滑,宫体前位,正常大小,附件(-)。
实验室检查:血卵泡刺激素:55U/L,黄体生成素66U/L,雌二醇53μmol/L。B超:子宫及附件未见异常。
中医辨病辨证依据:根据患者月经紊乱,伴夜间面颊阵发性烘热、五心烦热,可诊断为经断前后诸证。根据患者月经紊乱,伴夜间面颊阵发性烘热、五心烦热,头晕耳鸣,健忘乏力,腰膝酸疼,足跟疼痛,皮肤干燥,瘙痒,口干便结,尿少色黄;舌红少苔;脉细数,辨为肾阴虚证。
病因病机分析:绝经前后,肾阴虚冲任失调,气血失调,脏腑功能紊乱,则发为月经紊乱;肾阴虚不能上荣头目脑髓,故头晕、耳鸣、健忘;阴不维阳,虚阳上越,故头面烘热、汗出,五心烦热;肾虚则腰膝和足跟疼痛,阴虚血燥生风,故皮肤干燥或瘙痒,阴虚内热,故口感便秘尿短赤。舌红少苔;脉细数均为肾阴虚之象。
西医诊断依据:
1.月经紊乱,伴面颊阵发性烘热。
2.妇科检查:外阴、阴道正常,宫颈光滑,宫体前位,正常大小,双附件无异常。
3.实验室检查:血卵泡刺激素:55U/L,黄体生成素66U/L,雌二醇53μmol/L。B超:子宫及附件未见异常。
西医鉴别诊断:本病需与甲状腺功能亢进鉴别,二者都可出现多汗、心烦症状。但甲亢患者多为持续性发作,以白天为主;围绝经期综合征患者多为阵发性发作,以夜间为主。甲状腺功能检查可协助鉴别诊断。
诊断:
中医诊断:经断前后诸证(肾阴虚)
西医诊断:围绝经期综合征
治法:滋肾养阴,佐以潜阳。
方药:左归饮加减。
熟地10g,山药10g,枸杞子10g,山萸肉10g,茯苓10g,泽泻10g,丹皮15g,菟丝子10g,炙甘草10g。
服法:水煎服,日1剂,每次150ml,每日2次。
调护:适劳逸,畅情怀。
西医治疗原则:
1.一般治疗 加强营养,注意休息,坚持锻炼。
2.心理治疗 保持良好心态。
3.性激素疗法 尼尔雌醇一次2mg,每两周1次,口服。