(来学网)【病例摘要】李某,女,38岁,干部,2011年11月12日就诊。
患者1年前出现头痛,头昏,乏力,腹胀,活动后心悸、气短、胸闷,纳差,入睡困难,睡眠多梦,曾去大医院内科、神经科诊治,做过脑电图、B超、CT等各项特殊检查,报告都为阴性,多次服用"舒乐安定""养血安神片"等药品。近一月来,因与同事关系不睦,思虑过度病情加重,每晚睡眠少于4小时,入睡多梦,易惊醒,自服上述药物病情无明显缓解,遂来求治中医。现症见:头痛头晕,心烦,气短胸闷,健忘失眠,入睡多梦,易惊醒,面色不华,胃脘部胀满,纳差乏力,大便溏薄,小便正常。患者既往体健,无肝炎、结核病史及药物过敏史;性格内向,多思善疑,不善言辞。查体:T36.7℃,P82/min,R20/min,BP112/68mmHg,营养中等,表情倦怠,痛苦病容,舌淡,少苔,脉细弱无力。双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音,心界不大,心率82/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。化验:血、尿、粪常规正常;心电图:正常;X线片:心、肺、膈未见异常。
【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
正确答案:
基本资料:李某,女,38岁,干部.2011年11月12日就诊。
主诉:头痛,头昏,乏力,失眠1年,加重1月。
现病史:患者1年前出现头痛,头昏,乏力,腹胀,活动后心悸、气短、胸闷,缺乏食欲,入睡困难,睡眠多梦,曾去大医院内科、神经科诊治,做过脑电图、B超、CT等各项特殊检查,报告都为阴性,多次服用"舒乐安定""养血安神片"等药品。近一月来,因与同事关系不睦,思虑过度病情加重,每晚睡眠少于4小时,入睡多梦,易惊醒,自服上述药物病情无明显缓解,遂来求治中医。现症见:头痛头晕,心烦,气短胸闷,健忘失眠,入睡多梦,易惊醒,面色不华,胃脘部胀满,纳差乏力,大便溏薄,小便正常。
既往史:既往体健,无肝炎、结核病史。
个人史:性格内向,多思善疑,不善言辞。
过敏史:无食物及药物过敏史。
其他情况:无特殊情况。
体格检查:T36.7℃,P82/min,R20/min,BP112/68mmHg。神清语利,发育正常,营养中等,查体合作。舌淡少苔,脉细弱无力。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。咽部无充血,扁桃体无肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干性啰音;心界不大,心率82/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,未触及肝脾,全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱无畸形,双下肢无水肿。肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
实验室检查:血、尿、粪常规正常;心电图:正常心电图;X线片:心、肺、膈未见异常。
中医辨病辨证依据:头痛头晕,乏力,心烦,气短,胸闷,健忘,失眠,入睡多梦,易惊醒,面色不华,胃脘部胀满,纳差,大便溏薄,小便正常。舌淡,少苔,脉细弱无力。辨为心脾两虚之郁证。
病因病机分析:患者性格内向,不善言辞,多思善疑,思虑过度,劳伤心脾,脾虚生化无源,营血不足,不荣于头,则头痛头晕,不能奉养心神,致使心神不安,而生心烦失眠,入睡多梦,易惊醒,血虚不能上荣于面,所以面色少华;神疲、乏力均为气血不足之象;饮食劳倦伤及脾胃,胃气不和,脾阳不运,则胃部胀满,食少纳呆,大便溏薄;舌淡少苔,脉细弱无力均为心脾两虚之证。
西医诊断依据:
1.容易疲劳,失眠病史。
2.头痛,头昏,乏力,失眠1年,加重1月。
3.实验室检查:化验:血、尿、粪常规正常;心电图:正常;X线胸片:心、肺、膈未见异常。
西医鉴别诊断:神经衰弱的特点:常感脑力和体力不足,容易疲劳,工作效率低下,申诉多种躯体不适和睡眠障碍,但无器质性病变存在。与抑郁症鉴别:抑郁症以心境低落为主,并至少有下列4项:①兴趣丧失、无愉快感;②精力减退或疲乏感;③精神运动性迟滞或激越;④自我评价过低、自责,或有内疚感;⑤联想困难或自觉思考能力下降;⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为;⑦睡眠障碍,如失眠、早醒或睡眠过多;⑧食欲降低或体重明显减轻;⑨性欲减退,甚至社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果。
诊断:
中医诊断:郁证(心脾两虚)
西医诊断:神经衰弱
治法:健脾养心,补益气血。
方药:归脾汤加减。
党参15g,茯苓20g,白术10g,甘草6g,黄芪15g,当归10g,龙眼肉10g,酸枣仁15g,远志10g,木香12g,郁金12g,佛手10g,川芎10g。
服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。
调护:
1.正确对待各种事物,避免忧思郁怒,防止情志内伤。
2.医务人员深入了解病史,用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待患者,取得患者的充分信任。
3.做好精神治疗工作,使患者能正确认识和对待疾病,增强治愈疾病的信心,并解除情志致病的原因,以促进郁证的完全治愈。
西医治疗原则:
1.心理治疗 告诉患者疾病的本质,消除患者的疑虑,鼓励患者正确处理各种心理社会应激性因素,指导患者做放松训练。
2.药物治疗 多虑平、阿普唑仑。