(来学网)【病例摘要】李某,男,61岁,已婚,退休。于2011年11月9日就诊。
患者于3年前无明显诱因出现间断性头痛,伴头晕,无肢体活动障碍及语言不利,当时测血压高于正常值。患者经休息症状好转,此后上述症状间断出现,最高血压195/110mmHg,多次测量血压均高于正常值,遂口服降血压药治疗,症状缓解,但头痛、头晕仍时有发作。10天前患者因情绪激动而出现头痛、头晕加重。现症见:头痛而眩,心烦易怒,口苦面红,夜寐不宁。舌质红,苔黄,脉弦有力。自发病以来,精神可,无发热,无肢体活动障碍及语言不利,饮食正常,二便调。既往无结核、肝炎、肾病史,无药物过敏史。查体:T36.4℃,P74/min,R19/min,BP185/110mmHg。一般情况可,头颅五官无异常,两肺呼吸音清,心界不大,心率74/min,律齐,心音无增强或减弱,各瓣膜听诊区未闻及杂音。血、尿、粪常规正常,空腹血糖4.8mmol/L,心电图正常。
【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
正确答案:
基本资料:李某,男,61岁,已婚,退休。于2011年11月9日就诊。
主诉:间断性头痛3年,加重10天。
现病史:患者于3年前无明显诱因出现间断性头痛,伴头晕,无肢体活动障碍及语言不利,当时测血压高于正常值,患者经休息症状好转。此后上述症状间断出现,最高血压为195/110mmHg,多次测量血压均高于正常值,遂口服降血压药治疗,症状缓解,但头痛、头晕仍时有发作。10天前患者因情绪激动而出现头痛、头晕加重。现症见:头痛、头晕,心烦易怒,口苦面红,夜寐不宁。
既往史:既往无结核、肝炎、肾病史。
过敏史:无药物过敏史。
其他情况:其父亲有高血压病。
体格检查:T36.4℃,P74/min,R19/min,BP185/110mmHg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。舌质红,苔黄,脉弦有力。全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,双肺叩诊呈清音,肺肝浊音界于右侧锁骨中线第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音;心界不大,心率74/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,全腹叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱无畸形,四肢无水肿,四肢肌力正常。生理反射正常,病理反射未引出。
辅助检查:血、尿、粪常规正常,空腹血糖4.8mmol/L,心电图正常。
中医辨病辨证依据:根据患者头痛而眩,心烦易怒,口苦面红,夜寐不宁,舌质红,苔黄,脉弦有力,中医诊断为头痛,辨为肝阳上亢证。
病因病机分析:"诸风掉眩,皆属于肝"。肝主疏泄,性喜条达,肝失条达,肝阳偏亢,循经上扰清空,故头痛而眩;肝火偏亢,扰乱心神,则心烦易怒,夜寐不宁;口苦面红,舌质红,苔黄,脉弦有力,均为肝阳亢盛之象。
西医诊断依据:
1.间断性头痛3年,加重10天。
2.查体:心率74/min,律齐,BP:185/110mmHg。
3.血、尿、粪常规正常,空腹血糖4.8mmol/L,心电图正常。
西医鉴别诊断:本病应与肾脏疾病和嗜铬细胞瘤引起的继发性高血压鉴别。此患者无泌尿系统病证或肾功能损害,可排除肾脏疾病引起的继发性高血压。嗜铬细胞瘤引起的高血压,可见阵发性血压升高伴心动过速、头痛、面色苍白,超声、CT、磁共振可以确诊,亦不难鉴别。
诊断:
中医诊断:头痛(肝阳上亢)
西医诊断:高血压病3级
治法:平肝潜阳息风。
方药:天麻钩藤饮加减。
天麻10g,钩藤12g,生石决明18g,牛膝12g,桑寄生12g,杜仲10g,栀子10g,黄芩10g,珍珠母20g。
服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。
调护:调畅情志,饮食宜清淡,忌油腻,戒烟酒,注意休息。
西医治疗原则:
1.非药物治疗 减轻体重,减少钠盐摄入,补充钙和钾,减少脂肪摄入,限制饮酒,增加运动。
2.降压药物治疗 硝苯地平、卡托普利等。