【病例摘要】孙某,男,48岁,业务员,已婚,于2011年12月18日就诊。
骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天。患者于发病当天因暴食后突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性、刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物,吐后腹痛不能缓解。发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦躁不安、憋气,伴体温升高,遂来急诊。三年前体检,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。既往无类似腹痛,无溃疡病史,无药物及食物过敏史。体格检查:T38.9℃,P110/min,R32/min,BP110/80mmHg。急性病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染。舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。头颈心肺(-)。全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛,肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第6肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。辅助检查:Hb96.1g/L,WBC18.9×10(来学网)/L,AST211mmol/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30mmol/L.DBIL12mmol/L,血钙1.75mmol/L;血淀粉酶:685U/L;卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽;B超:肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7cm×3cm×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周大量液性暗区,胰管增粗。
【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
正确答案:
基本资料:孙某,男,48岁,已婚,业务员,于2011年12月18日就诊。
主诉:腹痛伴恶心,呕吐1天,加重12小时。
现病史:骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐1天。患者于发病当天因暴食后突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物,吐后腹痛不能缓解。发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦躁不安,憋气,伴体温升高,遂来急诊。现症见:腹痛,恶心,呕吐,发热伴憋气,烦躁,无排气及排便。
既往史:胆石症病史3年,未予治疗。未诉其他病史。
过敏史:无药物及食物过敏史。
其他情况:无特殊情况。
体格检查:T38.9℃,P110/min,R32/min,BP110/80mmHg。急性病容,右侧卧位。舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。全身皮肤及巩膜可疑黄染。头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。脊柱四肢无畸形,四肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:Hb96.1g/L,WBC18.9×10/L,AST211mmol/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30mmol/L,DBIL12mmol/L,血钙1.75mmol/L,血淀粉酶685U/L;卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽;B超:肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7cm×3cm×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周大量液性暗区,胰管增粗。
中医辨病辨证依据:根据患者腹剧烈绞痛,拒按,伴腹胀、恶心、呕吐,发热,中医诊断为腹痛。根据患者满腹剧烈绞痛,痛而拒按,发热,脘腹胀满,大便秘结,舌红,苔黄厚腻,脉滑数等,辨为肠胃热结证。
病因病机分析:实热与积滞互结于肠胃,浊气壅塞,或湿热内结,气机壅滞,腑气不通,不通则痛,故腹痛拒按,胀满不舒。热邪伤津,胃肠传导功能失常,故大便秘结。烦渴引饮,湿重故大便黏滞不爽。热迫津液外泄,故自汗,尿赤。苔黄腻,脉洪数或弦数均为实热内结征象。
西医诊断依据:
1.腹痛伴恶心,呕吐1天,加重12小时。
2.查体T38.9℃,急病容,右侧卧位。全身皮肤及巩膜可疑黄染。全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛,肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第6肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。
3.辅助检查Hb96.1g/L,WBC18.9×10/L,AST211mmol/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30mmol/L,DBIL12mmol/L,血钙1.75mmol/L,血淀粉酶:685U/L;卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽;B超:肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7cm×3cm×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周大量液性暗区,胰管增粗。
西医鉴别诊断:本病应与消化性溃疡急性穿孔,胆石症,胆囊炎,急性肠梗阻,急性心肌梗死鉴别。
1.消化性溃疡急性穿孔有长期溃疡病史,突然上腹剧痛,迅速扩散到全腹,X线透视可见膈下游离气体。
2.胆石症,胆囊炎常有胆绞痛史,疼痛在右上腹,向右肩背放射,Murphy征阳性。血、尿淀粉酶轻度升高,B超和X线胆道造影可有胆结石,胆囊炎征象。
3.急性肠梗阻呈阵发性腹痛伴便秘,不排气,疼痛为脐周及下腹部,肠鸣音亢进并可闻及气过水声。腹部X线可见液气平面。
4.急性心肌梗死有冠心病史,疼痛多位于胸骨后和心前区,也可位于上腹部,心电图有心肌梗死改变,血、尿淀粉酶正常,血清心肌酶升高。
诊断:
中医诊断:腹痛(肠胃热结)
西医诊断:1.急性胰腺炎
2.胆囊炎
3.胆结石
治法:通腑泻热,行气止痛。
方药:大承气汤加减。
大黄30g,芒硝30g,厚朴30g,枳实30g,蒲黄10g,五灵脂10g,延胡索20g,连翘10g,栀子10g,茵陈15g。
服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。
调护:
1.病初禁食,随病情好转改为流质食物。
2.注意休息,保持心情舒畅,避免情志刺激。
西医治疗原则:
1.抗休克 ①补充血容量改善微循环。②解痉、止痛、维持电解质、酸碱平衡。
2.控制炎症发展 ①抑制胰液分泌;禁食、鼻胃管减压;药物:抗胆碱能药物、高血糖素等;抑制RNA,DNA合成:5-Fu、Sandotatin;低温;胰腺照射。②胰酶的抑制:抑肽酶、阿托品、黄豆胰蛋白酶抑制剂;抗蛇毒抗毒素善得定(Sandostatin)。③皮质类固醇。
3.阻断并发症 ①抗生素;②胰岛素;③抗酸;④肝素,纤维蛋白溶酶;⑤低分子右旋糖酐;⑥加压素。
4.支持及监护 ①ICU监护及肺、肾的保护;②营养支持。