(来学网)【病例摘要】吴某,女,18岁,学生,于2011年11月25日就诊。
患者3岁时突发高热,失语伴右半侧肢体抽搐,在某医院诊断为"乙型脑膜炎",经过治疗(具体用药不详)后症状好转,出院后发作性意识丧失、活动中断、两眼凝视,持续十几秒钟自行缓解,在多家医院诊断为"癫痫",给予卡马西平200mg,一天3次,症状未能控制,发作次数逐渐频繁,发则突然跌仆,目睛上视,口吐白沫,手足抽搐,喉间痰鸣,无胸闷气促、无呼吸困难,无恶心呕吐。因药物控制无效,今日来我院,要求行手术治疗。既往体健。否认食物、药物过敏史。T36.4℃,P78/min,R18/min,BP112/72mmHg,神志清,精神不振,舌质红,舌苔白腻,脉弦滑。双扁桃体无肿大。双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。心界不大,心率78/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,肝脾未触及,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。血、尿常规:无异常发现。脑电图:可见棘波、棘-慢、尖-慢波。
【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
正确答案:
基本资料:某女,18岁,学生,于2011年11月25日就诊。
主诉:发作性意识丧失、活动中断、两眼凝视15年。
现病史:患者3岁时突发高热,失语伴右半侧肢体抽搐,在某医院诊断为"乙型脑膜炎"经过治疗(具体用药不详)后症状好转,出院后发作性意识丧失、活动中断、两眼凝视,持续十几秒钟自行缓解,在多家医院诊断为"癫痫",给予卡马西平200mg,一天3次,症状未能控制,发作次数逐渐频繁,发则突然跌仆,目睛上视,口吐白沫,手足抽搐,喉间痰鸣。
既往史:既往体健,无肝炎结核病史。
过敏史:未发现。
其他情况:无特殊情况。
体格检查:T36.4℃,P78/min,R18/min,BP112/72mmHg。
一般情况:神志清,精神不振,舌质红,舌苔白腻,脉弦滑。
皮肤黏膜、淋巴结:无异常。
头颈部:无异常。
胸腹部:无异常。
脊柱四肢:无异常。
神经系统:无异常。
辅助检查:血、尿常规:无异常发现;脑电图:可见棘波、棘-慢、尖-慢波。
中医辨病辨证依据:根据患者发作性突然跌仆,目睛上视,口吐白沫,手足抽搐,喉间痰鸣,舌苔白腻,脉弦滑。辨为痫病,风痰上扰证。
病因病机分析:小儿脏腑娇嫩,形气未充,六淫之邪所干,脏腑受损,积痰内伏,气机逆乱,触动积痰,壅塞经络,闭塞心窍,上扰脑神,发为痫病。患者突然跌仆,目睛上视,口吐白沫,手足抽搐,喉间痰鸣,为风痰上逆,气机不畅,肝风痰浊蒙神,舌质红,苔白腻,脉弦滑为痰浊内盛之象。
西医诊断依据:
1.发作性意识丧失、活动中断、两眼凝视15年。
2.脑电图可见棘波、棘-慢、尖-慢波。
西医鉴别诊断:与晕厥鉴别,晕厥因全脑短暂缺血引起意识丧失和跌倒,但无抽搐,脑电图正常。发病前常先有头晕、心悸、黑矇等症状。可有见血、直立、排尿等诱因。清醒后常有肢体发冷、乏力等,平卧后可逐渐恢复,但无抽搐,脑电图正常。
诊断:
中医诊断:痫病(风痰上扰)
西医诊断:癫痫
治法:涤痰息风,开窍定痫。
方药:定痫丸加减。
天麻10g,全蝎3g,僵蚕6g,钩藤10g,石决明10g,生龙牡各10g,贝母10g,胆南星10g,瓜蒌10g,竹茹10g,天竺黄10g,半夏10g,茯苓10g,橘皮10g,丹参10g,茯神10g,石菖蒲10g,远志10g,甘草10g。
服法:水煎服,日1剂,每次150ml,每日2次。
调护:避风寒,慎起居,忌食辛辣。
西医治疗原则:
1.药物治疗
(1)药物控制:卡马西平0.1g,每日3次,口服。
(2)癫痫发作:地西泮(安定)为首选药物10mg,肌内注射。
2.神经外科治疗术前经过严格细致分析诊断,排除手术禁忌证。