(来学网)【病例摘要】李某,女,50岁,已婚,公务员,于2013年2月18日初诊。
患者于5年前开始出现心悸,气短,乏力,纳差,失眠健忘,面色无华。常服朱砂安神丸,艾司唑伦(舒乐安定)等药(具体用量不详)。平时精神欠佳,倦怠乏力。近1周来患者工作劳累上述症状加重伴头晕目眩。查体:T36.5℃,P85/min,R20/min,BP120/80mmHg。心界不大,心率85/min,律不齐,可闻及早搏,6~8/min,各瓣膜听诊区未闻及杂音。舌质淡、苔薄白,脉细弱。曾多次查心电图示:窦性心律,室性早搏。其他均未见异常。
【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
正确答案:
基本资料:李某,女,50岁,已婚,公务员,于2013年2月18日初诊。
主诉:心悸、气短5年,加重伴头晕目眩1周。
现病史:患者于5年前开始出现心悸,气短,乏力,纳差,失眠健忘,面色无华。常服朱砂安神丸,舒乐安定等药(具体用量不详)。平时精神欠佳,倦怠乏力。近1周来患者工作劳累上述症状加重伴头晕目眩。现症见:心悸,气短,头晕目眩,失眠健忘,精神欠佳,倦怠乏力,面色无华,纳差。
既往史:既往体健,否认冠心病、高血压等病史。
过敏史:否认食物、药物过敏史。
其他情况:无特殊记载。
体格检查:T36.5℃,P85/min,R20/min,BP120/80mmHg。
一般情况:神清,面色无华。舌质淡,苔薄白,脉细弱。
皮肤黏膜淋巴结:无异常。
头颈部:无异常。
胸腹部:胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起,叩诊心界不大,心率85/min,律不齐,可闻及早搏,6~8/min,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部无异常。
脊柱四肢:无异常。
神经系统:无异常。
心电图示:窦性心律,窒性早搏。
中医辨病辨证依据:依据心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,精神欠佳,倦怠乏力,面色无华,乏力,纳差,舌质淡、苔薄白,脉细弱,中医诊断为心悸,辨证为心血不足之证。
病因病机分析:患者平日工作紧张,劳倦太过,暗耗心血,生化之源不足.脏腑功能失调,心血亏乏导致心神失养,搏动紊乱,发为心悸;心血虚,心失所养则气短,失眠健忘,精神欠佳,倦怠乏力,面色无华,食欲差;血虚,脑失所养,则头晕、目眩,遇劳加重;舌质淡、苔薄白,脉细弱为心血不足之证。
西医诊断依据:
1.心悸、气短5年,否认其他病史。
2.临床表现:心悸,气短,头晕、目眩,失眠健忘,精神欠佳,倦怠乏力,面色无华,乏力,纳差。
3.体征:心界不大,心率85/min,律不齐,可闻及早搏,6~8/min,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
4.辅助检查:心电图示:窦性心律,室性早搏。
西医鉴别诊断:本病需与房性早搏鉴别。室性期前收缩患者心电图出现提前发生的QRS波,宽大畸形,T波方向与QRS波群主波方向相反,常有完全代偿间歇。房性早搏患者心电图出现提前发生的P波,与窦性P波形态不同,常有不完全代偿间歇,可以鉴别。
诊断:
中医诊断:心悸(气血不足)
西医诊断:心律失常室性早搏
治法:补血养心,益气安神。
方药:归脾汤加减。
人参(单煎)6g,黄芪30g,白术10g,熟地10g,当归10g,龙眼肉10g,茯神10g,远志10g,酸枣仁10g,木香10g,生姜3片,大枣6枚,炙甘草10g。
服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。
调护:调畅情志,忌食辛辣。
西医治疗原则:
1.一般治疗 解除患者顾虑,适当活动,忌烟,少饮咖啡、浓茶、避免劳累,必要时给予镇静剂。
2.药物治疗 如有感染病灶、心力衰竭等,应积极治疗原发病,可用于抑制室性期前收缩的药物有美西律、普罗帕酮等。