患者男性，75岁，因"间断胸闷6个月，胸痛2小时"来院急诊。患者近6个月间断出现心前区憋闷，与劳累有关，体力劳动或走路尤其是上楼可诱发，休息1～2分钟可以缓解。未曾就诊。2小时前，患者迎风骑车时突发胸痛，表现胸骨后压榨样痛，持续不缓解。伴胸闷、憋气、大汗。并且出现恶心、呕吐1次，为胃内容物。于急诊就诊。既往高血压病15年，血压最高达160/100mmHg。服用氨氯地平治疗，平素血压控制于130/80mmHg。血脂异常3年，未治疗。无糖尿病。吸烟30年，每天20支，未戒。查体：T36.8℃，P103次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容。皮肤无皮疹和苍白，无发绀。浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染。颈软，颈静脉无怒张，气管居中。双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，双下肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界正常，心率103次/分，律齐，可闻多个期前收缩，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，肝脾未触及。腹部未闻及血管杂音。双下肢无水肿，双足背动脉搏动减弱。心电图如图24所示。
- 根据病例特点，心电图改变，首先考虑该患者诊断可能为A.冠心病，急性前间壁心肌梗死B.冠心病，陈旧性前间壁心肌梗死C.急性冠脉综合征D.窦性心律，心动过速，室性期前收缩E.窦性心律，心动过速，房性期前收缩F.急性肺栓塞G.急性主动脉夹层H.心功能Ⅰ级（KILLIPS分级）I.心功能Ⅲ级（KILLIPS分级）J.高血压病2级，极高危K.急性心包炎L.慢阻肺急性加重
- ［提示］患者经镇静、休息、吸氧、吗啡治疗，病情趋向于稳定。为明确诊断，需立即进行的检查有A.动脉血气分析B.心肌酶学检查C.空腹血糖和糖化血红蛋白D.血脂E.B型钠尿肽(BNP)F.血电解质G.血肝肾功能H.血常规I.胸部X线片J.超声心动图K.K冠状动脉造影L.心电图运动试验
- ［提示］血常规：正常；血生化：肝肾功能正常；K+3.5mmol/L、Na+135mmol/L、Cl-100mmol/L、血糖6.0mmol/L、HbA1c15.8%、TC4.90mmol/L、HDL-C1.09mmol/L、LDL-C2.92mmol/L、TGl.82mmol/L。心脏标志物：cTnI2.5ng/L，CK-MB15%、CK420U/L、BNP300pg/ml。动脉血气分析：pH7.41，PO2 75mmHg，PCO2 37mmHg；SaO2 97%。X线胸片：左室稍大，升主动脉迂曲延长。双肺清晰。超声心动图：左房稍大，室间隔12mm，左室后壁12mm，左室内径正常，左室前壁活动稍弱。LVEF50%。根据以上资料，确定的治疗是A.紧急静脉溶栓治疗B.急诊冠脉介入治疗C.口服阿司匹林D.氯吡格雷E.他汀类药物F.ACEI/ARB类药物G.硝酸酯类药物H.受体阻滞剂类药物I.补K+J.低分子肝素K.心电监测L.静脉注射利多卡因
- ［提示］经上述治疗，患者症状缓解，期前收缩消失，血K+4.2mmol/L。因血压偏低，未用ACEI/ARB类药物。心肌酶学检查渐恢复正常。但清晨排大便时发作胸痛，含服硝酸甘油立即缓解。进一步的治疗选择是A.冠脉造影检查，酌情再血管化治疗B.口服阿司匹林1年C.口服氯吡格雷1年D.口服华法林1年E.密切观察下给予小剂量ACEI/ARBF.LDL-C<2.6MMOL/L，可停用他汀类药物G.出院后卧床休息H.出院后进行康复训练I.坚持使用Β受体阻滞剂J.以地高辛替代Β受体阻滞剂K.嘱患者随身携带硝酸酯类药物L.戒烟教育
