案例
看题模式
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【病例摘要】刘某，男，50岁，已婚，教师，于2011年3月20日就诊。
患者于20天前自觉颈背部受凉疼痛，局部贴风湿膏症状略减，但症状一直未愈，近1周颈背部疼痛不适症状加重，并出现左上肢麻胀疼痛，劳累后症状加重，休息或颈背部得温后减轻。饮食二便正常。患者既往体健，无特殊病史。无药物过敏史。体格检查：T36.7℃，P70/min，R20/min，BP120/80mmHg。神清，一般情况可，舌苔白，脉沉弦，头颅五官无异常，颈部中下段压痛，两肺呼吸音清晰，心界不大，心率70/min，律齐，心音无增强及减弱，各瓣膜区未闻及杂音。臂丛牵拉试验左侧阳性，霍夫曼征阴性，巴氏征阴性，血、尿、便常规正常，颈椎X线片示：颈椎生理弧度变直，颈5、6椎体前后缘唇样增生。血脂正常。心电图正常。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
患者于20天前自觉颈背部受凉疼痛，局部贴风湿膏症状略减，但症状一直未愈，近1周颈背部疼痛不适症状加重，并出现左上肢麻胀疼痛，劳累后症状加重，休息或颈背部得温后减轻。饮食二便正常。患者既往体健，无特殊病史。无药物过敏史。体格检查：T36.7℃，P70/min，R20/min，BP120/80mmHg。神清，一般情况可，舌苔白，脉沉弦，头颅五官无异常，颈部中下段压痛，两肺呼吸音清晰，心界不大，心率70/min，律齐，心音无增强及减弱，各瓣膜区未闻及杂音。臂丛牵拉试验左侧阳性，霍夫曼征阴性，巴氏征阴性，血、尿、便常规正常，颈椎X线片示：颈椎生理弧度变直，颈5、6椎体前后缘唇样增生。血脂正常。心电图正常。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
请写下答案：
正确答案:
基本资料：刘某，男，50岁，已婚，教师，于2011年3月20日就诊。
主诉：颈背部疼痛20天，加重伴左上肢疼痛、麻木1周。
现病史：患者于20天前自觉颈背部受凉后出现疼痛不适，自行局部风湿膏贴敷治疗，症状减轻但未愈，近1周颈部疼痛症状加重，并出现左上肢麻胀来院就诊。现症见：颈背部疼痛，左上肢麻木胀痛，劳累后症状加重，休息或颈背部得温则减轻，饮食二便正常。
既往史：既往体健。
过敏史：无药物过敏史。
其他情况：无特殊。
体格检查：T36.7℃，P70/min，R20/min，BP120/80mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，面色正常，皮肤黏膜无黄染，语言清晰，步态稳健，苔薄白，脉沉弦。淋巴结不大，颈软，颈背部压痛，左侧臂丛神经牵拉试验阳性，双上肢关节活动自如，甲状腺不大，气管居中，胸部及心肺未闻及异常，肝脾正常。腰部正常，霍夫曼征阴性，巴氏征阴性。
实验室检查：血、尿、便常规正常，心电图正常，血脂正常。
颈部X线显示：颈椎生理弧度变直，颈5、6椎体前后唇样增生。
中医辨病辨证依据：患者，男，50岁，从事教师工作多年，并有颈背部酸痛伴左上肢麻胀窜痛。颈椎X线片示有颈5、6椎体唇样增生，故符合中医痹症之范畴。患者颈部酸痛僵硬，左上肢麻木疼痛；劳累后加重，得温或休息减轻，苔白，脉弦可辨为风寒痹阻症。
病因病机分析：痹者，风寒湿气合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。本例患者外受风寒之邪，痹阻经脉故出现颈部疼痛，左上肢麻木窜痛，苔白脉弦诸症。
西医诊断依据：
1．中年男性，50岁，教师职业。
2．颈背酸痛伴左上肢疼痛。
3．心电图正常，血脂正常，X线显示颈椎生理弧度变直，颈5、6椎体前后缘骨质增生。
西医鉴别诊断：本病注意与冠心病心绞痛相鉴别，冠心病心绞痛以胸痛为主，结合心电图及动态心电图，标准心电图和心功能测定及X线片可明确诊断。
诊断：
中医诊断：痹症（风寒痹阻经脉）
西医诊断：颈椎病
治疗：祛风散寒，温经通脉。
方药：桂枝附子汤合葛根汤加减。
桂枝15g，附子6g，葛根10g，白芍10g，羌活9g，防风6g，当归9g，甘草梢6g。
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：避风寒，颈部保健操。
西医治疗原则：
1．颈椎牵引。
2．对症治疗氯唑沙宗片0.2g，3/d，口服；维生素B
，10mg，3/d，口服；腺苷B
，500μg，3/d，口服；甲钴胺片0.5mg，3/d，口服。
主诉：颈背部疼痛20天，加重伴左上肢疼痛、麻木1周。
现病史：患者于20天前自觉颈背部受凉后出现疼痛不适，自行局部风湿膏贴敷治疗，症状减轻但未愈，近1周颈部疼痛症状加重，并出现左上肢麻胀来院就诊。现症见：颈背部疼痛，左上肢麻木胀痛，劳累后症状加重，休息或颈背部得温则减轻，饮食二便正常。
既往史：既往体健。
过敏史：无药物过敏史。
其他情况：无特殊。
体格检查：T36.7℃，P70/min，R20/min，BP120/80mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，面色正常，皮肤黏膜无黄染，语言清晰，步态稳健，苔薄白，脉沉弦。淋巴结不大，颈软，颈背部压痛，左侧臂丛神经牵拉试验阳性，双上肢关节活动自如，甲状腺不大，气管居中，胸部及心肺未闻及异常，肝脾正常。腰部正常，霍夫曼征阴性，巴氏征阴性。
实验室检查：血、尿、便常规正常，心电图正常，血脂正常。
颈部X线显示：颈椎生理弧度变直，颈5、6椎体前后唇样增生。
中医辨病辨证依据：患者，男，50岁，从事教师工作多年，并有颈背部酸痛伴左上肢麻胀窜痛。颈椎X线片示有颈5、6椎体唇样增生，故符合中医痹症之范畴。患者颈部酸痛僵硬，左上肢麻木疼痛；劳累后加重，得温或休息减轻，苔白，脉弦可辨为风寒痹阻症。
病因病机分析：痹者，风寒湿气合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。本例患者外受风寒之邪，痹阻经脉故出现颈部疼痛，左上肢麻木窜痛，苔白脉弦诸症。
西医诊断依据：
1．中年男性，50岁，教师职业。
2．颈背酸痛伴左上肢疼痛。
3．心电图正常，血脂正常，X线显示颈椎生理弧度变直，颈5、6椎体前后缘骨质增生。
西医鉴别诊断：本病注意与冠心病心绞痛相鉴别，冠心病心绞痛以胸痛为主，结合心电图及动态心电图，标准心电图和心功能测定及X线片可明确诊断。
诊断：
中医诊断：痹症（风寒痹阻经脉）
西医诊断：颈椎病
治疗：祛风散寒，温经通脉。
方药：桂枝附子汤合葛根汤加减。
桂枝15g，附子6g，葛根10g，白芍10g，羌活9g，防风6g，当归9g，甘草梢6g。
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：避风寒，颈部保健操。
西医治疗原则：
1．颈椎牵引。
2．对症治疗氯唑沙宗片0.2g，3/d，口服；维生素B
，10mg，3/d，口服；腺苷B，500μg，3/d，口服；甲钴胺片0.5mg，3/d，口服。
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