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　　第三单元　流行性出血热（肾综合征出血热）

　　●最重点是什么?

　　1.病原

　　2.休克、出血、肾损害发病机制

　　3.临床表现：五期经过及三种主要表现

　　4.血、尿常规及特异性检查在诊断中的意义。

　　一、病原学

　　流行性出血热病毒（EHFV）又称汉坦病毒，属布尼亚病毒科的汉坦病毒属

　　二、流行病学

　　(一)宿主动物与传染源

　　宿主动物：我国发现53种动物携带本病病毒，主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等。

　　传染源：鼠类

　　(二) 传播途径

　　1.呼吸道传播

　　2.消化道传播

　　3.接触传播

　　4.母婴传播

　　5.虫媒传播：寄生于鼠身上的革螨或恙螨具有传播作用

　　(三)人群易感性 普遍易感

　　(四)流行特征： 地区性、季节性、人群分布

　　三、临床表现

　　潜伏期4～46日，一般为7～14日，以2周多见。典型病人病程中有 发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期 的5期经过。

　　(一)发热期

　　(二)低血压休克期

　　多数发热末或热退时出现，少数热退后发生。表现为面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或触不到，尿量减少，严重者神志恍惚、紫绀、DIC、脑水肿、呼吸窘迫综合症和急性肾衰。

　　(三)少尿期

　　多继低血压休克期，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。与休克期重叠的少尿，应和肾前性少尿相区别。一般以 24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿 。

　　尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。

　　重者腹水、高血容量综合征、脑水肿。

　　此期由于DIC、血小板功能障碍或肝素类物质增加而出血现象加重。

　　(四)多尿期

　　每日尿量增至2000ml即进入多尿期，多者可达4000～10000ml以上。多尿初期，氮质血症、高血压和高血容量仍可继续存在，甚至加重。至尿量大量增加后，症状逐渐消失，血压逐渐回降。此期可发生电解紊乱(低钾、低钠等)及继发感染、休克。

　　(五)恢复期

　　一般需1～3个月，体力完全恢复，但有的病人肾功能恢复须更长时间。

　　四、诊断

　　（一）主要依靠临床特征性症状，早期“三痛” “三红” ，临床五期经过。

　　（二）流行病学史；居住或近期到过本病疫区，居住地有鼠。

　　（三）实验室检查和辅助检查

　　1.一般检查

　　血常规白细胞升高，早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒，

　　可见幼稚细胞呈类白血病反应。

　　病程4～5天后淋巴细胞增多，并出现异型淋巴细胞。

　　第二天开始血小板下降。

　　尿常规第2天出现尿蛋白， 4-6病日常达(+++)-(++++)，突然出现大量尿蛋白对诊断很有帮助。

　　血液生化检查血尿毒氮及肌酐在低血压休克期开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。

　　凝血功能检查DIC高凝期凝血时间缩短，消耗性低凝血期纤维蛋白原降低，凝血酶原时间和凝血酶时间延长，纤溶亢进期纤维蛋白降解物(FDP)升高。

　　2.血清学检查第2日即能检出特异性IgM抗体，1:20为阳性。IgG抗体1：40为阳性，1周后滴度上升4倍有诊断价值。

　　五、治疗

　　早期抗病毒及液体疗法，中晚期对症治疗。“三早一就”为本病治疗原则，即早发现、早休息、早治疗和就近治疗。

　　(一)发热期

　　1.控制感染：利巴韦林，每日1g，加入10%葡萄糖液静滴，持续3～5日。

　　2.减轻外渗：早期卧床休息，为降低血管通透性可给予路丁、维生素C等。发热后期给予20%甘露醇125～250ml静滴，以提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿。

　　3.改善中毒症状: 物理降温为主，重者可给予地塞米松5～l0mg静滴。

　　4.预防DIC: 给予低分子右旋糖酐或丹参注射液，以降低血液黏滞性。

　　(二)低血压休克期

　　1.补充血容量 ：宜早期、快速和适量，争取4小时内血压稳定。胶体溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆和白蛋白。

　　2.纠正酸中毒 ：主要用5%碳酸氢钠，每次5ml/kg;根据病情每日1～4次。

　　3.血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用 ：经补液、纠正酸中毒，血压仍不稳定者可应用血管活性药物，如多巴胺l0～20mg/100ml液体静滴，或山莨菪碱(654-2)0.3～0.5mg/kg静脉注射。同时亦可用地塞米松l0～20mg静滴。

　　(三)少尿期

　　1.稳定内环境 ：维持水、电解质、酸碱平衡。

　　2.促进利尿 ：可应用20%甘露醇l25ml静注，以减轻肾间质水肿。不宜长期大量应用。常用利尿药物速尿，可从小量开始，逐步加大剂量。

　　3.导泻和放血疗法 ：防止高血容量综合征和高血钾，少尿期可进行导泻，常用甘露醇25g，每日2～3次口服。亦可应用硫酸镁或中药大黄煎水口服。

　　4.透析疗法 ：明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征病人，可应用血液透析或腹膜透析。

　　(四)多尿期

　　1.维持水与电解质平衡。

　　2.防止继发感染

　　本期易发生呼吸道和泌尿感染，发生感染后应及时诊断和治疗。

　　(五)恢复期

　　治疗原则为补充营养，逐步恢复工作。出院后应休息1～2个月。定期复查肾功能。

　　六、主要预防措施

　　1.管理传染源：做好疫情监测及防鼠灭鼠工作。

　　2.切断传播途径：伤口及时包扎，避免被鼠排泄物污染;

　　3.保护易感人群：疫区作业穿五紧服，裸露部位涂防虫剂邻苯二甲酸二丁酯，防螨类叮咬。接种灭活疫苗，抗体阳性率可达90%左右。

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