肾性高血压

　　1.肾实质性高血压

　　最常见

　　主要有急、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾结核、多囊肾、肾肿瘤等。

　　病变侵及肾实质引起。

　　【例题】继发性高血压最常见于下列哪种疾病

　　A.库欣综合征

　　B.慢性肾病

　　C.原发性醛固酮增多症

　　D.肾上腺皮质功能减退

　　E.嗜铬细胞瘤

　　『正确答案』B

　　『答案解析』肾实质性高血压包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压，是最常见的继发性高血压。

　　原发性高血压

　　很少出现明显蛋白尿，血尿罕见，肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过功能仍可长期保持正常或增强，直到最后阶段才有肾小球滤过降低，血肌酐上升。

　　肾实质性高血压

　　早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压，往往在发现血压升高时已经有蛋白尿、血尿和贫血，肾小球滤过功能减退，肌酐清除率下降。如果条件允许，肾穿刺组织学检查有助于确立诊断。

　　肾脏病在前

　　化验异常

　　治疗：

　　严格限制钠盐摄入，每天<3g;

　　使用降压药物联合治疗，通常需要3种或3种以上;

　　联合治疗方案中如无禁忌证应包括ACEI或ARB，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。

　　【例题】女性，大量蛋白尿多年后出现血压升高，血压160/100mmHg，化验尿Rt：RBC(-)，Pro(+++)，考虑

　　A.原发性高血压

　　B.肾实质性高血压

　　C.肾动脉狭窄

　　D.肾盂肾炎

　　E.原发性醛固酮增多症

　　『正确答案』B

　　『答案解析』患者大量蛋白尿多年后出现血压升高，化验有大量蛋白尿，说明有肾损伤，考虑为肾实质性高血压。

　　2.肾血管性高血压

　　肾动脉狭窄引起的高血压。

　　常见病因有多发性大动脉炎，肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年，后者见于老年人。

　　机制：

　　由于肾血管狭窄，导致肾脏缺血，激活RAAS。

　　早期解除狭窄，可使血压恢复正常;后期解除狭窄，因为已经有高血压维持机制参与或肾功能减退，血压也不能恢复正常。

　　临床表现：

　　凡进展迅速、突然加重或难治性的高血压，均应怀疑本症。本症大多有舒张压中、重度升高

　　体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。

　　狭窄

　　大剂量快速静脉肾盂造影、多普勒超声、放射性核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断并提供狭窄部位。

　　【例题】女性，25岁，2年来发现血压升高，体检可闻腹部杂音，最可能的诊断是

　　A.高血压危象

　　B.嗜铬细胞瘤

　　C.肾动脉狭窄

　　D.皮质醇增多症

　　E.恶性高血压

　　『正确答案』C

　　『答案解析』患者年轻，体检腹部杂音，考虑血管狭窄造成，因此选C。

　　治疗方法

　　经皮肾动脉成形及支架植入术

　　手术治疗包括血运重建术，肾移植术和肾切除术，适用于不宜经皮肾动脉成形术患者。

　　不适宜上述治疗的患者，可采用降压药物联合治疗。需要注意，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差患者禁忌使用ACEI或ARB。