案例
看题模式
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【病例摘要】刘某，女，40岁，工人。2011年11月15日就诊。
患者近1个月来因情绪波动，出现入睡困难，且醒后不能再寐，伴急躁易怒，头昏胀痛，口苦，大便于。为系统检查与治疗，故就诊我院。现症见：入睡困难，醒后不能再寐，伴急躁易怒，头昏胀痛，口苦，大便干。既往体健，无药物过敏史。查体：T36.5℃，P78/min，R20/min，BP120/80mmHg。神志清楚。舌尖红，苔黄，脉弦数。心率78/min，律齐。实验室检查：血WBC6.0×10
/L，N65%，L35%，Hb126g/L。血糖测定在正常值范围。甲状腺功能测定在正常值范围。心电图正常。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
患者近1个月来因情绪波动，出现入睡困难，且醒后不能再寐，伴急躁易怒，头昏胀痛，口苦，大便于。为系统检查与治疗，故就诊我院。现症见：入睡困难，醒后不能再寐，伴急躁易怒，头昏胀痛，口苦，大便干。既往体健，无药物过敏史。查体：T36.5℃，P78/min，R20/min，BP120/80mmHg。神志清楚。舌尖红，苔黄，脉弦数。心率78/min，律齐。实验室检查：血WBC6.0×10
/L，N65%，L35%，Hb126g/L。血糖测定在正常值范围。甲状腺功能测定在正常值范围。心电图正常。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
请写下答案：
正确答案:
基本资料：刘某，女，40岁，工人。2011年11月15日就诊。
主诉：入睡困难1个月。
现病史：患者近1个月来因情绪波动，出现入睡困难，且醒后不能再寐，伴急躁易怒，头昏胀痛，口苦，大便干。为系统检查与治疗，今天来我院就诊。现症见：入睡困难，醒后不能再寐，伴急躁易怒，头昏胀痛，口苦，大便干。
既往史：既往体健。
过敏史：否认药物过敏史。
其他情况：无特殊记载。
体格检查：T36.5℃，P78/min，R20/min，BP120/80mmHg。
神志清楚，情绪激动，口臭。舌尖红，苔黄，脉弦数。全身皮肤无黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率78/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：WBC6.0×10/L，Hb126g/L。血糖测定在正常值范围。甲状腺功能测定正常。心电图正常。
中医辨病辨证依据：根据患者入睡困难，醒后不能再寐，伴急躁易怒，头昏胀痛，口苦口臭，大便干，舌尖红，苔黄，脉弦数等，中医诊断为不寐，辨为肝火扰心证。
病因病机分析：患者由于肝气郁滞而化火，肝火扰心则入睡困难，醒后不能再寐；肝火上扰清窍，故头昏胀痛；肝火偏旺则急躁易怒；肝火犯胃则口苦口臭，大便干；舌尖红，苔黄，脉弦数为心肝火盛之象。
西医诊断依据：
1．情绪波动诱发的入睡困难，醒后不能再寐一个月。
2．各系统检查和实验室检查无明显阳性发现。
西医鉴别诊断：本病应与消化系统、循环系统、内分泌系统、神经系统等器质性疾病导致的失眠相鉴别。上述系统导致的失眠有相应系统的症状、体征及实验室检查的依据。
诊断：
中医诊断：不寐（肝火扰心）
西医诊断：失眠
治法：疏肝泻火，镇心安神。
方药：龙胆泻肝汤加减。
龙胆草6g，黄芩9g，栀子6g，泽泻6g，车前子（单包）15g，当归9g，生地12g，柴胡9g，生龙骨15g，生牡蛎15g，甘草6g。
服法：水煎服，每日一剂，早晚各服150ml。
调护：保持心情舒畅，忌食辛辣食品。
西医治疗原则：
1．非药物治疗 睡眠卫生教育、心理治疗、时相治疗等。
2．药物治疗 镇静催眠药、抗抑郁药等。
主诉：入睡困难1个月。
现病史：患者近1个月来因情绪波动，出现入睡困难，且醒后不能再寐，伴急躁易怒，头昏胀痛，口苦，大便干。为系统检查与治疗，今天来我院就诊。现症见：入睡困难，醒后不能再寐，伴急躁易怒，头昏胀痛，口苦，大便干。
既往史：既往体健。
过敏史：否认药物过敏史。
其他情况：无特殊记载。
体格检查：T36.5℃，P78/min，R20/min，BP120/80mmHg。
神志清楚，情绪激动，口臭。舌尖红，苔黄，脉弦数。全身皮肤无黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率78/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：WBC6.0×10
/L，Hb126g/L。血糖测定在正常值范围。甲状腺功能测定正常。心电图正常。中医辨病辨证依据：根据患者入睡困难，醒后不能再寐，伴急躁易怒，头昏胀痛，口苦口臭，大便干，舌尖红，苔黄，脉弦数等，中医诊断为不寐，辨为肝火扰心证。
病因病机分析：患者由于肝气郁滞而化火，肝火扰心则入睡困难，醒后不能再寐；肝火上扰清窍，故头昏胀痛；肝火偏旺则急躁易怒；肝火犯胃则口苦口臭，大便干；舌尖红，苔黄，脉弦数为心肝火盛之象。
西医诊断依据：
1．情绪波动诱发的入睡困难，醒后不能再寐一个月。
2．各系统检查和实验室检查无明显阳性发现。
西医鉴别诊断：本病应与消化系统、循环系统、内分泌系统、神经系统等器质性疾病导致的失眠相鉴别。上述系统导致的失眠有相应系统的症状、体征及实验室检查的依据。
诊断：
中医诊断：不寐（肝火扰心）
西医诊断：失眠
治法：疏肝泻火，镇心安神。
方药：龙胆泻肝汤加减。
龙胆草6g，黄芩9g，栀子6g，泽泻6g，车前子（单包）15g，当归9g，生地12g，柴胡9g，生龙骨15g，生牡蛎15g，甘草6g。
服法：水煎服，每日一剂，早晚各服150ml。
调护：保持心情舒畅，忌食辛辣食品。
西医治疗原则：
1．非药物治疗 睡眠卫生教育、心理治疗、时相治疗等。
2．药物治疗 镇静催眠药、抗抑郁药等。
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