案例分析题
看题模式
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1.
患者，男性，62岁。慢性咳嗽、咳痰10余年。有冠心病病史5年，平时无症状。昨日因胃溃疡大出血急诊手术治疗，手术后第1天出现呼吸困难，伴发热。动脉血气分析(呼吸空气时):pH7.48，PaO
50mmHg(6.7kPa)，PaCO30mmHg(4.0kPa)；心电图未见明显ST-T改变；D-二聚体0.5ng／L；胸片示双肺纹理增粗，普遍模糊。
50mmHg(6.7kPa)，PaCO30mmHg(4.0kPa)；心电图未见明显ST-T改变；D-二聚体0.5ng／L；胸片示双肺纹理增粗，普遍模糊。
(1). 该病例的诊断下列不可能的是
(2). 为确定或排除急性左心衰竭，最有用的监测指标是
(3). 关于ARDS的诊断应满足的条件是
A.
有ARDS的高危因素
B.
急性起病，呼吸频数和(或)呼吸窘迫
C.
低氧血症：PaO／FiO≤200mmHg
／FiO≤200mmHg
D.
胸部X线检查显示双肺浸润阴影
E.
PAWP≥18mmHg
(4). 如果床旁胸片复查示右肺大片阴影，密度均匀，右肋膈角不清，结合病史，其诊断不考虑
(5). 患者呼吸困难加重，呈端坐位，双肺底水泡音伴广泛哮鸣音，剧咳，有较多泡沫痰，其诊断应首先考虑
正确答案:
(1)ADF(2)D(3)ABCD(4)DE(5)A
参考解析:
1.根据患者病史，诊断COPD及冠心痛明确，胃溃疡大出血术后出现呼吸困难伴发热，血气分析示低氧血症，胸片示双肺纹理增粗，普遍模糊，考虑并发肺部感染可能；大出血术中需输血、输液，大量输血、输液可能会诱发急性左心衰竭或ARDS，有条件需行血流动力学监测指导治疗。患者心电图未见异常，故急性心肌梗死依据不足；D-二聚体不高，一般可排除肺栓塞；胸片示双肺纹理增粗，普遍模糊，不考虑肺不张。
3.ARDS诊断主要依据为：以往无心肺疾患史，有引起ARDS的基础疾病(危险因素)，经过一段潜伏期(多为5小时～7天)后，出现急性进行性呼吸窘迫，低氧血症，常规给氧方法不能缓解；X线胸片所见符合ARDS的改变；动脉血气分析显示明显的低氧血症，一般以氧合指数作为评价的主要指标，PaO／FiO≤200mmHg为ARDS,PaO／FiO≤300mmHg为急性肺损伤。患者既往有心肺疾病，故诊断ARDS需排除左心衰竭，如PAWP≥18mmHg需考虑合并左心衰竭。
4.根据床旁胸片所见，可能并发肺部感染、胸腔积液或肺不张，需进一步行B超或CT等检查明确。肺泡出血往往为弥漫性；肺栓塞为肺血管病变，如合并肺梗死，可出现楔形阴影。
5.患者表现为端坐呼吸、双肺底水泡音伴广泛哮鸣音，咳泡沫样痰，为典型的急性左心衰竭表现。
3.ARDS诊断主要依据为：以往无心肺疾患史，有引起ARDS的基础疾病(危险因素)，经过一段潜伏期(多为5小时～7天)后，出现急性进行性呼吸窘迫，低氧血症，常规给氧方法不能缓解；X线胸片所见符合ARDS的改变；动脉血气分析显示明显的低氧血症，一般以氧合指数作为评价的主要指标，PaO
／FiO≤200mmHg为ARDS,PaO／FiO≤300mmHg为急性肺损伤。患者既往有心肺疾病，故诊断ARDS需排除左心衰竭，如PAWP≥18mmHg需考虑合并左心衰竭。4.根据床旁胸片所见，可能并发肺部感染、胸腔积液或肺不张，需进一步行B超或CT等检查明确。肺泡出血往往为弥漫性；肺栓塞为肺血管病变，如合并肺梗死，可出现楔形阴影。
5.患者表现为端坐呼吸、双肺底水泡音伴广泛哮鸣音，咳泡沫样痰，为典型的急性左心衰竭表现。
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