案例题
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男性，59岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难、水肿1周。15年前始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效。近2年来出现活动时气短，有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸困难及下肢水肿，呼吸困难以夜间为著。吸烟30余年，平均每日1包，已戒5年。
查体：T36.8℃，P90次／分，R23次／分，BP 110/80mmHg，意识清楚，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音，可闻及较多哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强，HR90次／分，律齐，P
>A，胸骨左缘第4肋间可闻及2/6级收缩期杂音。肝肋下3cm，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。
辅助检查：血常规：WBC9.1×10
/L，N85.1%，Hb145g/L，PLT239×l0/L。
查体：T36.8℃，P90次／分，R23次／分，BP 110/80mmHg，意识清楚，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音，可闻及较多哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强，HR90次／分，律齐，P
>A，胸骨左缘第4肋间可闻及2/6级收缩期杂音。肝肋下3cm，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。辅助检查：血常规：WBC9.1×10
/L，N85.1%，Hb145g/L，PLT239×l0/L。
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正确答案:
（一）初步诊断及诊断依据
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期，慢性肺源性心脏病，右心衰竭。
诊断依据：
慢性阻塞性肺疾病急性加重期
1．老年男性，慢性病程，急性加重。
2．间断咳嗽、咳痰多年，后出现呼吸困难。本次症状加重后出现脓性痰、呼吸困难加重。
3．体检示双肺可闻及干、湿性啰音。
4．血常规示中性粒细胞比例升高。
慢性肺源性心脏病、右心衰竭
1．基础疾病为COPD。
2．肺动脉高压及右心扩大体征P>A、剑突下搏动增强。
3．右心衰竭体征颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性，双下肢可凹性水肿。
（二）鉴别诊断
1．支气管哮喘常常于青少年时期发病，多表现为发作性喘息。而咳嗽、咳痰症状并不明显。肺功能检查常表现为舒张试验阳性。
2．支气管扩张可表现为反复发作的咳嗽、咳痰，但脓性痰且量大为其特点。可有反复咯血。部分患者幼年曾患麻疹肺炎或百日咳。肺部可闻及固定性湿性啰音，可有杵状指。胸片及HRCT可资诊断。
3．慢性充血性心力衰竭可出现呼吸困难，尤其夜间明显，呼吸道感染为主要诱因。但该患者没有基础心脏疾病，且以右心扩大和右心衰竭为主要表现，更支持肺心病的诊断。夜间呼吸困难加重以COPD所致可能性大。
（三）进一步检查
1．胸部X线片。
2．痰涂片革兰染色，痰培养+药敏。
3．ECG、UCG。
4．血气分析。
5．肝肾功能、电解质。
6．病情缓解后可行肺功能检查。
（四）治疗原则
1．休息、持续低流量吸氧。
2．联合使用抗菌药物。
3．静脉使用糖皮质激素。
4．联合使用支气管舒张剂治疗。
5．纠正水、电解质和酸碱紊乱。可使用利尿剂改善患者的右心衰竭。
6．必要时考虑机械通气治疗。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期，慢性肺源性心脏病，右心衰竭。
诊断依据：
慢性阻塞性肺疾病急性加重期
1．老年男性，慢性病程，急性加重。
2．间断咳嗽、咳痰多年，后出现呼吸困难。本次症状加重后出现脓性痰、呼吸困难加重。
3．体检示双肺可闻及干、湿性啰音。
4．血常规示中性粒细胞比例升高。
慢性肺源性心脏病、右心衰竭
1．基础疾病为COPD。
2．肺动脉高压及右心扩大体征P
>A、剑突下搏动增强。3．右心衰竭体征颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性，双下肢可凹性水肿。
（二）鉴别诊断
1．支气管哮喘常常于青少年时期发病，多表现为发作性喘息。而咳嗽、咳痰症状并不明显。肺功能检查常表现为舒张试验阳性。
2．支气管扩张可表现为反复发作的咳嗽、咳痰，但脓性痰且量大为其特点。可有反复咯血。部分患者幼年曾患麻疹肺炎或百日咳。肺部可闻及固定性湿性啰音，可有杵状指。胸片及HRCT可资诊断。
3．慢性充血性心力衰竭可出现呼吸困难，尤其夜间明显，呼吸道感染为主要诱因。但该患者没有基础心脏疾病，且以右心扩大和右心衰竭为主要表现，更支持肺心病的诊断。夜间呼吸困难加重以COPD所致可能性大。
（三）进一步检查
1．胸部X线片。
2．痰涂片革兰染色，痰培养+药敏。
3．ECG、UCG。
4．血气分析。
5．肝肾功能、电解质。
6．病情缓解后可行肺功能检查。
（四）治疗原则
1．休息、持续低流量吸氧。
2．联合使用抗菌药物。
3．静脉使用糖皮质激素。
4．联合使用支气管舒张剂治疗。
5．纠正水、电解质和酸碱紊乱。可使用利尿剂改善患者的右心衰竭。
6．必要时考虑机械通气治疗。
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