案例题
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病例摘要：
男性，65岁。间断咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难2天。
20余年前始出现咳嗽、咳痰，多于冬季发作，使用止咳化痰及抗生素治疗有效。近5年来出现活动时气短。2天前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，脓痰，量较多，伴呼吸困难，夜间不能平卧，使用氨茶碱口服效果欠佳，同时出现双下肢水肿。吸烟30余年，每日1～2包，已戒烟5年。查体：T36.7℃，P100次／分，R24次／分，BP120/80mmHg，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺叩诊呈过清音，可闻及散在哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音，以右下为著。剑突下搏动增强，HR100次／分，律齐，P
>A，胸骨左缘第4肋间可闻及2/6级收缩期杂音。肝肋下3cm，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。辅助检查：血常规：WBC9.1×10
/L，N75.1%，Hb145g/L，Plt239×10/L。
男性，65岁。间断咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难2天。
20余年前始出现咳嗽、咳痰，多于冬季发作，使用止咳化痰及抗生素治疗有效。近5年来出现活动时气短。2天前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，脓痰，量较多，伴呼吸困难，夜间不能平卧，使用氨茶碱口服效果欠佳，同时出现双下肢水肿。吸烟30余年，每日1～2包，已戒烟5年。查体：T36.7℃，P100次／分，R24次／分，BP120/80mmHg，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺叩诊呈过清音，可闻及散在哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音，以右下为著。剑突下搏动增强，HR100次／分，律齐，P
>A，胸骨左缘第4肋间可闻及2/6级收缩期杂音。肝肋下3cm，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。辅助检查：血常规：WBC9.1×10/L，N75.1%，Hb145g/L，Plt239×10/L。
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正确答案:
分析步骤：
1．诊断及诊断依据
本例初步印象是：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作，慢性肺源性心脏病，右心衰竭。其诊断依据是：
(1)老年男性，慢性病程，急性加重伴发热。
(2)间断咳嗽、咳痰多年，后出现呼吸困难。本次症状加重后出现脓性痰、呼吸困难加重。
(3)体检示体温增高，呈桶状胸，双肺可闻及干湿性啰音，以右下为著。有肺动脉高压及右心扩大体征（P>A、剑突下搏动增强）和右心衰竭体征（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢可凹性水肿）。
(4)血常规示中性粒细胞比例升高。
2．鉴别诊断
(1)支气管哮喘：常于青少年时期发病，多表现为发作性喘息。而咳嗽、咳痰症状并不明显。肺功能检查有助鉴别。
(2)支气管扩张：可表现为反复发作的咳嗽、咳痰，但患者常有幼年曾患麻疹肺炎或百日咳史。常有大量脓性痰。可有反复咯血。肺部可闻及固定性湿性啰音。胸片及HRCT具有重要诊断价值。
3．进一步检查
(1)胸部X线片，有助于诊断，并观察肺部感染情况。
(2)痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，以确定感染细菌。
(3)ECG、UCG。
(4)血气分析。
(5)肝肾功能、电解质。
(6)病情缓解后可行肺功能检查。
4．治疗原则
(1)休息、持续低流量吸氧。止咳、化痰治疗。
(2)抗感染治疗，使用广谱抗菌药物。
(3)使用支气管舒张剂，必要时静脉使用糖皮质激素。
(4)利尿治疗（注意水、电解质和酸碱紊乱）。
(5)必要时机械通气治疗。
1．诊断及诊断依据
本例初步印象是：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作，慢性肺源性心脏病，右心衰竭。其诊断依据是：
(1)老年男性，慢性病程，急性加重伴发热。
(2)间断咳嗽、咳痰多年，后出现呼吸困难。本次症状加重后出现脓性痰、呼吸困难加重。
(3)体检示体温增高，呈桶状胸，双肺可闻及干湿性啰音，以右下为著。有肺动脉高压及右心扩大体征（P
>A、剑突下搏动增强）和右心衰竭体征（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢可凹性水肿）。(4)血常规示中性粒细胞比例升高。
2．鉴别诊断
(1)支气管哮喘：常于青少年时期发病，多表现为发作性喘息。而咳嗽、咳痰症状并不明显。肺功能检查有助鉴别。
(2)支气管扩张：可表现为反复发作的咳嗽、咳痰，但患者常有幼年曾患麻疹肺炎或百日咳史。常有大量脓性痰。可有反复咯血。肺部可闻及固定性湿性啰音。胸片及HRCT具有重要诊断价值。
3．进一步检查
(1)胸部X线片，有助于诊断，并观察肺部感染情况。
(2)痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，以确定感染细菌。
(3)ECG、UCG。
(4)血气分析。
(5)肝肾功能、电解质。
(6)病情缓解后可行肺功能检查。
4．治疗原则
(1)休息、持续低流量吸氧。止咳、化痰治疗。
(2)抗感染治疗，使用广谱抗菌药物。
(3)使用支气管舒张剂，必要时静脉使用糖皮质激素。
(4)利尿治疗（注意水、电解质和酸碱紊乱）。
(5)必要时机械通气治疗。
参考解析:
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