案例题
看题模式
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4.
病历摘要
男性，21岁。咳嗽、咳痰2天、胸痛、发热2天。
患者2天前淋雨受凉后逐渐出现咽痛、咳嗽，1天前出现畏寒、发热（体温未测），咳铁锈色脓痰，四肢酸软无力，左上胸针刺样疼痛，深呼吸或咳嗽时明显，无放射。服用"感冒药"后自觉畏寒、发热症状有减轻，但其余症状无明显缓解。患病以来精神欠佳、食欲差，大小便正常。
既往史：体健，否认药物过敏史。无吸烟、饮酒等嗜好。
查体：T 39.5℃，P 107次／分，R 28次／分，BP 110/70mmHg。球结膜无水肿。浅表淋巴结未触及。咽部充血明显，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中。左上胸部触觉语音增强，左上肺叩诊呈浊音，其余肺部呈清音，肺肝界在右锁骨中线第5肋间。左上肺可闻及少量湿啰音。心界不大，心率107次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：WBC 13.0×10
/L，N 0.92，Hb 126g/L，PLT 190×10/L;心电图示：窦性心律，心率107次／分。
男性，21岁。咳嗽、咳痰2天、胸痛、发热2天。
患者2天前淋雨受凉后逐渐出现咽痛、咳嗽，1天前出现畏寒、发热（体温未测），咳铁锈色脓痰，四肢酸软无力，左上胸针刺样疼痛，深呼吸或咳嗽时明显，无放射。服用"感冒药"后自觉畏寒、发热症状有减轻，但其余症状无明显缓解。患病以来精神欠佳、食欲差，大小便正常。
既往史：体健，否认药物过敏史。无吸烟、饮酒等嗜好。
查体：T 39.5℃，P 107次／分，R 28次／分，BP 110/70mmHg。球结膜无水肿。浅表淋巴结未触及。咽部充血明显，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中。左上胸部触觉语音增强，左上肺叩诊呈浊音，其余肺部呈清音，肺肝界在右锁骨中线第5肋间。左上肺可闻及少量湿啰音。心界不大，心率107次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：WBC 13.0×10
/L，N 0.92，Hb 126g/L，PLT 190×10/L;心电图示：窦性心律，心率107次／分。
请写下答案：
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断：左上肺炎（肺炎球菌肺炎）
诊断依据：
1．青年男性，受凉后急性发病。
2．临床表现：咽痛、咳嗽、咳痰，痰为铁锈色，畏寒、发热，胸痛，四肢酸软无力，食欲差。
3．体格检查：T 39.5℃，P107次／分，左上肺实变体征（语颤增强，叩诊浊音），细湿啰音。
4．辅助检查：白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高（WBC13.0× 10／L，N 0.92）。胸部X线片及CT:左上肺大片状阴影，密度均匀，边缘模糊（其中可见支气管充气征）。
鉴别诊断
1．其他病原所致肺炎
2．肺结核
3．急性肺脓肿
4．支气管肺癌并阻塞性肺炎
进一步检查
1．血培养、病原血清学检查。
2．痰涂片革兰染色、找抗酸杆菌、癌细胞。痰细菌培养+药敏。
3．纤维支气管镜检查。
4．肝、肾功能、电解质、心肌酶谱，必要时血气分析。
治疗原则
1．一般治疗：合理膳食、营养支持，卧床休息，生活指导。
2．对症治疗：退热、镇痛、祛痰、止咳、氧疗（必要时）。
3．控制感染：合理应用抗生素，首选青霉素G。
初步诊断：左上肺炎（肺炎球菌肺炎）
诊断依据：
1．青年男性，受凉后急性发病。
2．临床表现：咽痛、咳嗽、咳痰，痰为铁锈色，畏寒、发热，胸痛，四肢酸软无力，食欲差。
3．体格检查：T 39.5℃，P107次／分，左上肺实变体征（语颤增强，叩诊浊音），细湿啰音。
4．辅助检查：白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高（WBC13.0× 10
／L，N 0.92）。胸部X线片及CT:左上肺大片状阴影，密度均匀，边缘模糊（其中可见支气管充气征）。鉴别诊断
1．其他病原所致肺炎
2．肺结核
3．急性肺脓肿
4．支气管肺癌并阻塞性肺炎
进一步检查
1．血培养、病原血清学检查。
2．痰涂片革兰染色、找抗酸杆菌、癌细胞。痰细菌培养+药敏。
3．纤维支气管镜检查。
4．肝、肾功能、电解质、心肌酶谱，必要时血气分析。
治疗原则
1．一般治疗：合理膳食、营养支持，卧床休息，生活指导。
2．对症治疗：退热、镇痛、祛痰、止咳、氧疗（必要时）。
3．控制感染：合理应用抗生素，首选青霉素G。
参考解析:
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