案例题
看题模式
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病历摘要
男性，45岁。发热、咳嗽4天，右侧胸痛1天。
患者4天前户外扫雪出汗较多，过后出现发热、咳嗽、咳痰，最高体温39.4℃，伴寒战。痰为脓性，量中等。痰中无血、无明显呼吸困难。自服"感冒药"体温可暂时下降，但症状无改善。1天前出现右侧胸痛，吸气时加重。在社区医院化验示：WBC16.4×10
／L，N 0.87，Hb 138g/L。发病以来食欲差，睡眠可，大小便正常。
既往史：体健，无药物过敏史，无结核病史，无吸烟史。
查体：T38.8℃，P92次／分，R23次／分，BP125/75mmHg，神志清楚，皮肤黏膜无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，口唇略有发绀。右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音，右肩胛线第9肋以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率92次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，Babinski征（-）。
辅助检查：胸部X线片示：右上叶可见大片状阴影，其内可见支气管充气相。右侧肋膈角消失，其上缘为外高内低的弧形影。
男性，45岁。发热、咳嗽4天，右侧胸痛1天。
患者4天前户外扫雪出汗较多，过后出现发热、咳嗽、咳痰，最高体温39.4℃，伴寒战。痰为脓性，量中等。痰中无血、无明显呼吸困难。自服"感冒药"体温可暂时下降，但症状无改善。1天前出现右侧胸痛，吸气时加重。在社区医院化验示：WBC16.4×10
／L，N 0.87，Hb 138g/L。发病以来食欲差，睡眠可，大小便正常。既往史：体健，无药物过敏史，无结核病史，无吸烟史。
查体：T38.8℃，P92次／分，R23次／分，BP125/75mmHg，神志清楚，皮肤黏膜无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，口唇略有发绀。右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音，右肩胛线第9肋以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率92次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，Babinski征（-）。
辅助检查：胸部X线片示：右上叶可见大片状阴影，其内可见支气管充气相。右侧肋膈角消失，其上缘为外高内低的弧形影。
请写下答案：
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．右上叶肺炎
2．炎性胸腔积液
诊断依据：
1．右上叶肺炎
(1)急性起病，表现为高热(39.4℃、38.8℃)、寒战，咳嗽及脓痰。
(2)查体示右上肺实变体征。
(3)血白细胞(WBC)及中性粒细胞比例升高(WBC 16.4×10/L，N 0.87)。
(4)胸部X线片示右上肺实变影。
2．炎性胸腔积液
(1)肺炎过程中出现（吸气时加重）胸膜性胸痛。
(2)查体及胸部X线片右侧中量胸腔积液表现。
鉴别诊断
1．不同病原所致肺炎
2．肺结核
3．肺脓肿（脓胸）
4．肺血栓栓塞症
进一步检查
1．痰培养+药敏、病原血清学检查。
2．胸腔穿刺，胸腔积液常规、生化[含ADA（腺苷脱氨酶）]、细菌培养。必要时胸膜活检。
3．血气分析。
4．肝肾功能、电解质。
5．必要时行胸部CT或支气管镜检查。
治疗原则
1．一般治疗：休息、吸氧。
2．对症治疗：退热、祛痰、支持治疗。
3．控制感染：选用针对社区获得性肺炎的抗生素。根据治疗反应和病原学检查结果调整抗生素的使用。
4．根据胸腔积液情况决定是否行闭式引流。
5．必要时行无创通气。
初步诊断：
1．右上叶肺炎
2．炎性胸腔积液
诊断依据：
1．右上叶肺炎
(1)急性起病，表现为高热(39.4℃、38.8℃)、寒战，咳嗽及脓痰。
(2)查体示右上肺实变体征。
(3)血白细胞(WBC)及中性粒细胞比例升高(WBC 16.4×10
/L，N 0.87)。(4)胸部X线片示右上肺实变影。
2．炎性胸腔积液
(1)肺炎过程中出现（吸气时加重）胸膜性胸痛。
(2)查体及胸部X线片右侧中量胸腔积液表现。
鉴别诊断
1．不同病原所致肺炎
2．肺结核
3．肺脓肿（脓胸）
4．肺血栓栓塞症
进一步检查
1．痰培养+药敏、病原血清学检查。
2．胸腔穿刺，胸腔积液常规、生化[含ADA（腺苷脱氨酶）]、细菌培养。必要时胸膜活检。
3．血气分析。
4．肝肾功能、电解质。
5．必要时行胸部CT或支气管镜检查。
治疗原则
1．一般治疗：休息、吸氧。
2．对症治疗：退热、祛痰、支持治疗。
3．控制感染：选用针对社区获得性肺炎的抗生素。根据治疗反应和病原学检查结果调整抗生素的使用。
4．根据胸腔积液情况决定是否行闭式引流。
5．必要时行无创通气。
参考解析:
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