肠梗阻

【大纲】

(1)病因与分类

(2)病理生理变化

(3)临床表现和诊断

(4)单纯性和绞窄性肠梗阻的鉴别

(5)机械性和麻痹性肠梗阻的鉴别

(6)高位与低位肠梗阻的鉴别

(7)治疗

(一)病因与分类(5)

分类依据	具体分类
1.原因	（1）机械性（器质性）	1）肠壁病变：最常见，如肿瘤、炎性狭窄等。
		2）肠管受压：如粘连带压迫、肠扭转、肠套叠等。
		3）肠腔堵塞：如寄生虫、粪块、异物等。
	（2）动力性（肠壁肌肉运动功能失调所致）	麻痹性：如腹部手术、急性弥漫性腹膜炎等所致
		痉挛性
	（3）血运性	因肠系膜血管栓塞或血栓形成使肠壁血运障碍，继而导致肠绞窄坏死致肠内容物不能正常运行。

机械性肠梗阻——(1)肠壁病变：最常见如肿瘤、炎性狭窄。

(2)肠管受压：如粘连带压迫、肠扭转、肠套叠。

肠套叠

(3)肠腔堵塞：寄生虫、粪块、异物。

分类依据	具体分类
2.肠壁血循环情况	单纯性：无肠管血运障碍。
	绞窄性：伴有肠壁血运障碍，甚至肠管缺血坏死。

分类依据	具体分类
3.梗阻部位	高位：空肠上段。
	低位：回肠末端和结肠。
4.梗阻程度	完全性：肠腔完全不通。 · 闭袢性肠梗阻：一段肠袢两端完全阻塞，最易发生肠壁坏死和穿孔；
	不完全性：肠腔部分不能通过。
5.发展过程快慢	急性（多见）
	慢性，多为低位结肠梗阻。

(二)病理和病理生理变化

1.肠管

(1)急性单纯性机械性完全性肠梗阻：

梗阻部位以下：肠管空虚。

梗阻部位以上：肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀。

梗阻部位愈低、时间愈长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔压力增高，可使管壁发生血运障碍，有血性渗出物。

梗阻部位：可发生绞窄、穿孔——急性腹膜炎。

(2)麻痹性肠梗阻：因小、大肠均无蠕动，全肠管扩张。

(3)慢性肠梗阻：多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。

2.全身

(1)体液丢失：

生理状态：胃肠道每日约8000ml分泌液，绝大部

分被再吸收。

肠梗阻后：

①不能进食、呕吐——胃肠道液体大量丢失;

②低位梗阻——肠液不能被吸收而潴留在肠腔内;

③肠管过度膨胀，肠壁水肿——血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出。

④肠绞窄——丢失大量血液。

结果——血容量减少及酸碱平衡失调——缺水、休克、低氯低钾性碱中毒(十二指肠第一段梗阻)或代酸。

重要：梗阻部位不同，电解质紊乱不同

(2)感染和中毒：细菌大量繁殖，产生的毒素从肠内渗透至腹腔被吸收,引起严重化脓性腹膜炎和全身中毒症状。

(3)呼吸功能障碍：因腹胀、膈上升，腹式呼吸减弱易致缺氧。

(4)休克：

早期：体液丢失——低血容量性休克;

后期：如有肠绞窄、坏死、穿孔或感染,大量毒素被吸收,引起全身中毒反应——感染性休克、肾衰竭、呼吸衰竭乃至多器官衰竭综合征——死亡。

(三)临床表现和诊断

1.临床表现——共同的表现：痛、吐、胀、闭(停止排气排便)和腹部体征。

(1)症状——痛、吐、胀、闭。

1.腹痛：

机械性肠梗阻：阵发性绞痛，伴肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动。

剧烈的持续性腹痛——绞窄性肠梗阻。

胀痛——麻痹性肠梗阻。

2.呕吐：

早期——反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。

后期——反流性。

高位——早、频繁、吐出物少、多为胃十二指肠内容;

低位——迟、次数少、吐出物多、可为粪性。

麻痹性——溢出性呕吐。

3.腹胀：

高位——不明显;

低位及麻痹性——全腹显著腹胀;

肠扭转：为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀。

4.排便排气停止：

完全性：不再排便排气。

高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞：可有少量排便。

(2)体征：

机械性肠梗阻：可见肠型、逆蠕动波、有压痛。肠鸣音亢进、气过水音或金属音。

绞窄性——腹膜刺激征，可触及肿块。

麻痹性——主要是腹膨隆，而无上述体征。

(3)影像学检查：常用立位腹部透视或X线平片。

可见多数液气平面。

空肠黏膜环状皱襞可显示“鱼肋骨刺”状。

疑有肠套叠：钡灌肠摄片。

(4)实验室检查：

单纯性肠梗阻：早期(-)。病情发展、加重，有血液浓缩。

绞窄性肠梗阻：白细胞和中性粒细胞比例增高,电解质酸碱平衡失调。呕吐物和大便潜血(+)。

(四)单纯性和绞窄性肠梗阻的鉴别——极其重要!

下列情况，考虑绞窄(7)：

1.发病急骤、进展快、腹痛剧烈，持续性或阵发性转为持续性，有时出现腰背痛，呕吐出现早、重、频。

2.早期出现休克或抗休克治疗后改善不明显。

3.有明显腹膜刺激征和全身炎性反应(体温上升、脉率增快、白细胞计数增高)。

4.腹部不对称隆起或触及孤立胀大肠袢。

5.血性呕吐物、血性胃肠减压液、血性黏液便、血性腹腔渗出物。

6.积极非手术治疗无效。

7.腹部X线片示孤立胀大肠袢不随时间而改变位置，有假肿瘤状影或肠间隙增宽。

怎么记?——原创记忆口诀(TANG)

腹痛剧烈持续疼，

呕吐出现早重频，

腹胀偏偏不对称，

大便呕吐为血性。

早期休克治无效，

腹膜刺激体温升。

孤立肠袢片中见，

腹腔积液现了身。

(五)机械性和麻痹性肠梗阻的鉴别

	机械性	麻痹性
腹痛 呕吐 腹胀 肠鸣音 X线	阵发性绞痛，绞窄时为持续性剧痛 明显（除结肠梗阻外） 除低位结肠梗阻外，可不明显 亢进 梗阻近端部分肠管胀气，液平	持续性胀痛，较轻 不明显 显著，全腹 减弱、消失 大、小肠均完全扩张

(六)高位与低位肠梗阻的鉴别

	高位	低位
腹痛部位 呕吐 呕吐物 腹胀 X线	中上腹 早、频 多为胃内容 不明显 无明显液平	中下腹 晚、少或无 粪性物 明显 有多个液平、阶梯状

(七)治疗——原则：纠正全身病理生理变化和解除肠梗阻。

1.基本处理(无论是否手术，都需要)：

(1)胃肠减压。

(2)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。

(3)防治感染：针对大肠杆菌和厌氧菌的抗生素。

(4)对症。

2.解除梗阻

	适应证	方法
非手术治疗	1.单纯性粘连性； 2.麻痹性或痉挛性； 3.炎症性不完全性； 4.蛔虫或粪块所致； 5.肠套叠早期。	①基本处理。 ②针对不同的病因，选择胃肠灌注生植物油驱虫、低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位。 ③如梗阻加重为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术治疗。

【重要考点】肠绞窄的判断

①肠壁已呈黑色并塌陷;

②肠壁失去张力，无蠕动，肠管扩大，对刺激无收缩反应;

③相应的肠系膜终末小动脉无搏动，说明肠管已无生机。

手术

1）非手术治疗无效者； 2）绞窄性； 3）肿瘤和先天性畸形引起。

①解除病因：粘连松解；肠套叠或肠扭转复位；肠切开取异物； ②肠切除肠吻合术：用于肠管肿瘤、炎性肠狭窄、肠壁坏死。 ③短路手术：做梗阻近端与远端肠袢侧侧吻合术。适用于梗阻原因不能切除者（如肿瘤广泛浸润、肠粘连成团）； ④肠造口或肠外置术，二期手术治疗原发病：适用于全身情况差不允许做复杂手术，又伴急性结、直肠梗阻者。目的：解除梗阻，使肠道通畅。

【实战演习】

绞窄性肠梗阻最容易发生的酸碱失衡是(　)

A.代谢性酸中毒

B.代谢性碱中毒

C.呼吸性酸中毒

D.呼吸性碱中毒

E.呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒

【答案】A

急性肠梗阻不会出现哪个变化(　)

A.代谢性酸中毒

B.代谢性碱中毒

C.肠壁变薄，肠腔压力升高，肠腔因气体和和液体的积聚而膨胀

D.肠壁代偿性肥厚

E.肠壁血运障碍

【答案】D

绞窄性肠梗阻的临床表现，错误的是(　)

A.出现腹膜刺激征

B.持续剧痛无缓解

C.呕吐血性或棕褐色液体

D.肠鸣音消失

E.X线显示膨胀突出的孤立肠袢，随时间改变位置

【答案】E

单纯机械性肠梗阻腹痛的原因是(　)

A.炎症渗液刺激腹膜

B.梗阻部位以上肠管强烈蠕动

C.梗阻部分以下肠管痉挛

D.梗阻部位肠管坏死

E.腹腔内脏神经受到刺激

【答案】B

关于肠梗阻的呕吐，以下那项是错误的(　)

A.结肠梗阻是低位梗阻，一般很晚才出现呕吐

B.高位小肠梗阻呕吐出现早，呕吐物为胃内容物

C.低位小肠梗阻呕吐出现早频繁

D.麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐

E.绞窄性肠梗阻呕吐物为血性

【答案】C

关于肠梗阻腹痛的描述，哪项不正确(　)

A.绞窄性肠梗阻为持续性腹痛

B.血运性肠梗阻为剧烈的腹部绞痛，哌替啶可缓解

C.机械性肠梗阻表现为阵发绞痛

D.麻痹性肠梗阻为胀痛

E.结肠梗阻表现为胀痛

【答案】B

绞窄性肠梗阻的体征不包括(　)

A.呕吐物为血性液

B.腹部有孤立胀大的肠襻

C.全腹膨胀

D.有腹膜刺激征或固定压痛

E.疼痛为持续性，阵发加重

【答案】C

机械性肠梗阻患者腹平片显示下列何种变化时应考虑绞窄性肠梗阻的可能(　)

A.扩张肠段黏膜呈鱼刺状

B.扩张肠段呈梯形排列

C.近端肠段扩张，远端肠段未见气体

D.孤立肠段扩张且较固定

E.上述各项均不正确

【答案】D

下列检查中对鉴别单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻最有帮助的是(　)

A.腹平片可见多个液气平

B.腹腔穿刺抽出血性物

C.血白细胞明显升高，中性分类超过90%

D.血气分析提示血氧分压降低

E.血生化检查提示电解质紊乱

【答案】B

肠梗阻诊断明确后最重要的是确定(　)

A.梗阻原因

B.梗阻的部位

C.梗阻的程度

D.梗阻的发生速度

E.梗阻是否引起肠绞窄

【答案】E

有关麻痹性肠梗阻的临床表现下列哪项是不正确的(　)

A.腹胀往往显著

B.腹痛为持续性钝痛

C.肠鸣音高亢伴气过水声

D.常无阵发性绞痛

E.X线检查提示大、小肠全部充气

【答案】C

关于麻痹性肠梗阻以下那种说法不正确(　)

A.腹胀显著

B.呕吐较重

C.肠鸣音减弱或消失

D.腹痛为持续性胀痛

E.大肠小肠均充气扩张

【答案】B

低位肠梗阻与高位肠梗阻的不同之处主要是(　)

A.肛门无排气、排便

B.以呕吐为主

C.以腹胀为主

D.有无血便

E.有无腹膜炎

【答案】C

高位小肠梗阻的主要症状是(　)

A.腹胀

B.肠型和蠕动波

C.呕吐

D.血便

E.停止排气排便

【答案】C

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