炎性肠病

【大纲】

(1)克隆病——临床表现与治疗

(2)溃疡性结肠炎——临床表现与治疗

(3)肠结核——临床表现与诊断

(4)假膜性肠炎——临床表现和治疗

(一)克罗恩病

又称局限性肠炎，以回肠末端最多见。

病变特点：呈节段性跳跃式分布。病变肠管与正常肠管分界线明显。

病变

·炎性肉芽肿和纤维组织增生，黏膜下层增厚使黏膜隆起，呈现鹅卵石样改变。

·肠壁增厚、僵硬、瘢痕收缩导致不同程度的肠狭窄，同时可有肠管穿孔形成腹腔脓肿或肠内、外瘘。

1.临床表现

最常见的症状：腹痛和腹泻。还有低热、乏力、消瘦、贫血等。

重要补充：克罗恩病的X线和结肠镜检结果TANG

X线钡餐造影

炎症性病变，节段性分布。可见：黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成；跳跃征：由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处；线样征：钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，可能由肠腔严重狭窄所致。肠袢分离：由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。

结肠镜

纵行溃疡，病变肠段之间黏膜外观正常；病变呈节段性（非连续性）分布；溃疡周围黏膜正常或呈鹅卵石样；肠腔狭窄，炎性息肉；活检：非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。

鹅卵石征

2.治疗

内科治疗为主，包括全身支持，激素，硫唑嘌呤以及磺胺类药物。

·手术指征——重新整理版TANG：

①2个严重——癌变、结核者;

②5个并发症：机械性肠梗阻/急性肠穿孔/大出血/慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿、内外肠瘘/重度肠道外合并症如关节病、肛周感染等。

(二)溃疡性结肠炎

·主要累及直肠与结肠黏膜及黏膜下层;

·病变呈连续性上延，非跳跃式改变

·有广泛充血、水肿、出血、溃疡、假性息肉;

·后期肠壁增厚，纤维化，可导致结肠变形与狭窄。

·严重者可发生结肠穿孔。

1.临床表现

主要症状：腹泻，急性期可达10～20次/天;

有黏液或脓血便，合并左下腹痛、低热、乏力、贫血、消瘦等。

·活动期重要表现——黏液脓血便。

·大便次数及便血的程度反映病情轻重：轻者每日2～4次，便血轻或无;重者每日>10次。

·粪质亦与病情有关：多数为糊状，重者稀水样。

·纤维结肠镜检查：黏膜明显充血、水肿、增厚呈颗粒状，质脆易出血、小溃疡等;

·X线钡剂造影：结肠袋消失，肠管僵直、缩短，肠壁缘呈锯齿状(小溃疡)或溃疡龛影，多发性息肉阴影等。

暴发型：可有中毒性巨结肠或肠穿孔。

【补充——重要考点：中毒性巨结肠TANG】

·诱因：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂。

·临表：病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。易引起急性肠穿孔。

·X线：结肠扩大，结肠袋形消失。

【中毒性巨结肠】

为什么出现中毒性巨结肠?

结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张;

以横结肠为最严重。

2.治疗

内科为主，包括皮质激素、免疫抑制剂、止泻剂等。

·外科指征——重新整理版“224”TANG：

(1)2个不愈——久治不愈/重症型，内科治疗病情恶化。

(2)2个癌毒——癌变/中毒性巨结肠

(3)4个并发症——肠梗阻(机械性)/急性肠穿孔/不能控制的消化道大出血/肠外并发症(特别是关节炎)不断加重

克罗恩病和溃结的鉴别诊断(TANG重要!)

	克隆氏病	溃结
图示
常见部位	以回肠末端最多见	直肠与结肠
病变特点	节段性，跳跃式	连续性，非跳跃式
病理累及层次	全层	黏膜及黏膜下层
溃疡	深，裂隙状	浅
内瘘外瘘形成	易	少见
典型X线	鹅卵石征	锯齿状

(三)肠结核

1.临床表现

·多继发于肺结核，好发于回肠末端和回盲部。

小结：肠结核的病理分型

病理类型	结局
溃疡型	穿孔肠瘘局限脓肿
增生型	肠狭窄周围组织器官粘连，肠梗阻

多见于年轻人，有午后低热、盗汗、消瘦等全身症状，有慢性腹部隐痛。

合并有大便习惯改变：腹泻和便秘交替，以腹泻为主。

右下腹可触及较固定的包块。

2.诊断——有补充

(1)X线胃肠钡餐——有重要诊断价值。

①跳跃征象：溃疡型，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，充盈不佳，排空很快。

②黏膜壁粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。

③肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。

溃疡型肠结核——跳跃征

增生型肠结核——充盈缺损(狭窄)

(2)结肠镜检查——确诊。

·肠黏膜充血、水肿，溃疡形成(常呈环形、边缘呈鼠咬状)，可见炎性息肉，肠腔变窄等。

·活检：干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。

(3)实验室检查

①血——中度贫血;血沉多明显增快，可作为评价结核病活动程度的指标之一。

②粪便——糊样。

③结核菌素试验：强阳性。

(四)假膜性肠炎

又称“抗生素相关性肠炎”，见于腹部大手术后应用广谱抗生素后4～6天。

原因：大量广谱抗生素破坏了肠道的正常菌群平衡，导致抗生素耐药菌群(艰难梭状芽胞杆菌、金葡)在肠道内大量繁殖，产生毒素作用于肠道。

1.临床表现

主要表现为腹泻，水样大便，呈黄色蛋花样或浅绿色“海洋”样便，内含有黏液和脱落的假膜。

可伴腹痛、恶心、呕吐、发热、腹胀和白细胞升高。

部分有血性便。

严重的水样便可导致脱水和电解质紊乱、休克、循环衰竭而死亡。

暴发者：可有肠麻痹、肠穿孔、中毒性巨结肠等。

大便涂片及纤维结肠镜检可协助诊断。

2.治疗

①立即停用相关抗生素。

②积极纠正水电解质紊乱，抢救中毒性休克，必要时肠外营养支持。

③口服万古霉素、甲硝唑、杆菌肽等抗艰难梭状芽胞杆菌药物;考来烯胺(消胆胺)及考来替泊(降胆宁)对抗毒素;止泻药与皮质激素。

④乳酸杆菌制剂，或者用正常人粪便灌肠以协助恢复正常肠道菌群。

⑤疑腹膜炎肠穿孔中毒性结肠扩张者——手术减压或肠造瘘术。

【实战演习】 ·溃疡性结肠炎的描述哪项是错误的

A.溃疡性结肠炎可并发中毒性巨结肠

B.多累及直肠

C.病变呈延续性蔓延

D.病变累及肠壁全层

E.病理上多无肉芽肿形成

【答案】D

·关于克罗恩病以下那项是错误的

A.常合并肠腔狭窄、梗阻

B.病变以回肠末端多见

C.病变呈跳跃性

D.很少合并肛周肛管感染

E.X线钡灌肠可见“鹅卵石”征

【答案】D

A.末端回肠

B.直肠及乙状结肠

C.回盲部

D.左侧结肠

E.空肠或回肠

1.克隆病好发于

【答案】A

2.溃疡性结肠炎好发于

【答案】B

3.肠结核好发于

【答案】C

·男，38岁，体重62公斤，近期出现腹泻呈水样便，有脓血，伴有下坠及里急后重。患者不宜行哪项检查

A.便常规检查

B.腹部平片

C.腹部B超

D.钡灌肠造影

E.直肠指诊

【答案】 D

·腹部平片提示横结肠显著扩张，病人最有可能的诊断为

A.细菌性痢疾

B.肠道结核

C.中毒性巨结肠

D.克隆氏病

E.乙状结肠梗阻

【答案】 C

A.充盈缺损

B.“杯口”征

C.“鸟嘴”征

D.“鹅卵石”征

E.“铅管”征

1.克隆病典型X线征象

2.乙状结肠扭转典型X线征象

3.溃疡性结肠炎典型X线征象

4.肠套叠典型X线征象

5.结肠肿瘤典型X线征象

【答案】D/C/E/B/A

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